Transsukupuolisuus tuoreessa psykiatrian oppikirjassa

Lainasin kirjastosta Duodecimin tänä vuonna ilmestyneen painoksen Psykiatria -kirjasta. Se on reilu 1000-sivuinen usean kirjoittajan kirjoittama suomalainen oppikirja. Olen aika pettynyt siihen, miten vähän kirjassa on tietoa transsukupuolisuudesta, ja erityisen pettynyt siihen, miten alaikäisten osio on kirjoitettu. Transsukupuolisuus mainitaan kirjassa kolmessa kohdassa: Luvussa yksi, Potilaan tutkiminen ja diagnostiikka, alaotsikossa Mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka ja luokittelu (!), luvussa kaksi Mielenterveyden häiriöt (!) alaotsikossa Seksuaaliset häiriöt, seksuaalinen suuntautuminen ja sukupuoli-identiteetti, sekä luvussa 3 Psykiatrian erikoisalueita alaotsikossa Nuorisopsykiatria. Yhteensä näiden tekstiosuuksien pituus on 5-6 sivua.

Ensimmäisessä luvussa kirjoitetaan mm. näin:

"Suomalaisessa tautiluokituksessa (ICD-10) sukupuoli-identiteetin perusmuoto on transsukupuolisuus (F64.0). Kun WHO hyväksyi ICD-11:n vuonna 2019, se muutti gender identity disorder -diagnoosin gender incongruence -nimikkeeksi ja siirsi sen tautiluokituksen uuteen seksuaaliterveys -lukuun. Tämä tarkoittaa myös sitä, että transsukupuolista identiteettiä ei pidetä ICD-11:ssä mielenterveyden häiriönä. Diagnostinen ohjaus linjaa selkeästi, etteivät sukupuolen erilaiset ilmenemismuodot sinällään ole riittävä ehto diagnoosille. Voimakas epäsuhta koetun sukupuolen ja olemassa olevien fyysisten piirreominaisuuksien välillä johtaa eriasteisiin toiveisiin päästä eroon näistä ominaisuuksista, saada vastakkaisen sukupuolen ominaisuuksia, olla valitsemaansa sukupuolta tai ainakin tulla kohdelluksi sellaisena. DSM-5:n ohjeistus edellyttää diagnosoinnin perustaksi, että tilaan liittyy kliinisesti merkitsevää kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä."

Toisesta luvusta:

"Epätyypillinen sukupuoli-identiteetti ei ole kliininen ongelma eikä psykiatrinen diagnoosi, ellei kehon ja identiteetin yhteensopimattomuuteen liity subjektiivista kärsimystä. Henkilöllä voi olla myös muita sukupuoli-identiteetin kokemisen ulottuvuuksia kuin pelkkä mies-nais-jaottelun. Myös toiveet somaattisen hoidon suhteen voivat vaihdella tai puuttua kokonaan."

Olen samaan aikaan lukenut myös Julia Seranon kirjaa "Whipping girl", jota kuvataan avainteokseksi transsukupuolisuuden ymmärtämisessä. Näitä kahta kirjaa rinnakkain lukiessa huomaan todeksi sen, mistä Juliakin kirjassaan kertoo: cis-sukupuoliset "asiantuntijat" eivät vieläkään ymmärrä transsukupuolisuutta, vaikka länsimaisessa lääketieteessä aihetta on tutkittu jo yli sata vuotta. 

Kunhan saan "Whipping girl":n luettua loppuun, kirjoitan ajatuksiani siitä. Se on hyvin vaikuttava kirja.

----------

Kuinka ollakaan, Vauvan keskusteluketjussa kysellään taas "mielenkiintoisia" kysymyksiä, joihin  parhaillaan lukemani kirjat saattaisivat vastata. Näin siellä kysytään:

- Jos kyseessä ei ole mielenterveysongelma, miksi uhkaillaan, että lapset ja aikuiset riistävät henkensä jos eivät saa hoitoja ja vaihtaa papereita? Jos joku vertaa esim. halvaantuneiden tai syövän hoitoon, ne ovat fyysisiä, testattavissa olevia tiloja.
- Jos identiteetti on synnynnäinen, miksi se voi vaihdella ja vaatii ulkoista validaatiota?
- Miksi esim. nenään tai jalkoihin kohdistuva dysmorfia on häiriö, jota hoidetaan keskusteluterapialla, mutta sukupuolipiirteisiin kohdistuva dysmorfia ei ole?
- Jos taas transsukupuolisuus ja dysforia eivät ole sama asia eikä ensimmäinen edellytä jälkimmäistä, mitä transius silloin tarkoittaa, mistä sen tunnistaa ja mitä eroa on transilla ja cisillä?
- Mitä tarkoittaa tuntea itsensä mieheksi tai naiseksi? Jos vastaus on "tietoisuus mieheydestä tai naiseudesta", mihin tietoisuus perustuu ellei kehoon?
- Mitä eroa on sukupuoliroolien moninaisuudella ja sukupuolen moninaisuudesta?

Ensimmäinen kysymys tekee olettamuksen, että mieleltään terve ihminen ei uhkaile itsemurhalla. Näin voi varmaankin todeta ihan perustellusti. Mutta transsukupuolisuus ei ole mielenterveysongelma, kuten yllä siteerattu "Psykiatria" -kirjakin toteaa. Sukupuoli-identiteetin ja kehon välinen ristiriita aiheuttaa kärsimystä, joka voi johtaa itsetuhoisiin ajatuksiin. Vähemmistöstressi on olemassa oleva ilmiö, joka aiheuttaa todistetusti sairastavuuden nousua, ahdistusta ja itsetuhoisuutta. Vähemmistöstressi ei ole pelkästään transihmisten vaan myös seksuaalivähemmistöjen keskuudessa tunnistettu ilmiö. Esimerkiksi tästä tuoreesta tutkimuksesta voi lukea lisää, ote alla:

"Seksuaali- ja sukupuolivähemmistöt (HLBTIQ-ihmiset) altistuvat ylimääräiselle krooniselle stressille vähemmistöasemansa takia. Stressiä lisäävät sekä syrjinnän kokemukset että niiden aiheuttama pelko, häpeä ja salaaminen. Vähemmistöstressi ei ainoastaan lisää mielenterveys- ja päihdeongelmien riskiä vaan on myös fyysisten sairauksien riskitekijä. Erityinen riski on itsetuhoisuus."

Toinen kysymys ei ota huomioon, että vaikka jokin ominaisuus voi olla synnynnäinen, sen tiedostaminen ei sitä ole. Identiteetti kehittyy koko ihmisen eliniän ajan ja sen osat voivat muuttua, kun ihminen kehittyy ja tiedostaa minuutensa puolia. Kaikkia identiteetin osia ei tiedosta itsessään heti lapsuudessa tai nuoruudessa, vaan ne muokkautuvat vuorovaikutuksessa muiden kanssa. Transsukupuolisuuden syitä on useita, eikä kaiken kattavaa teoriaa sen "syistä" ole olemassa. Synnynnäinen identiteetti on yksi teoria, jolle on löytynyt joitakin hajanaisia todisteita genetiikassa ja neurologiassa.

"Vaatii ulkoista validaatiota" on tyypillinen sukupuolikriittisten käyttämä kuvailu sille, että heidän mielestään transsukupuoliset ovat sitä sukupuolta, jota heidän kehonsa oli syntymän hetkellä, ja transsukupuolisen kohteleminen sukupuoli-identiteetin mukaisesti on valehtelua. Tämä näkökanta tekee olettamuksen, että kaikista transsukupuolisista näkee heti päälle päin, että he ovat transsukupuolisia. Tämä ei tietenkään ole totta, vaikka monen sukupuolikriittisen mielestä on. Ja vaikka he myöntäisivät, että ns. läpimeneviä transsukupuolisia on, ei-läpimenevät transsukupuoliset oikeuttavat heidän mielestään tämän näkökannan.

Kuten Psykiatria -kirjassa todetaan, transsukupuolisuuden ytimessä on tarve/toive elää ja tulla kohdatuksi eri sukupuolen edustajana, kuin mihin on syntymässä määritetty. Jos tätä tarvetta/toivetta ei ihmisellä ole, hän ei liene transsukupuolinen. (Käytän tässä kohtaa mieluummin sanaa tarve kuin kirjassa esitettyä sanaa toive, koska mielestäni se kuvaa tilannetta paremmin.)

Kolmas kysymys rinnastaa transsukupuolisuuden dysmorfiseen ruumiinkuvahäiriöön. Psykiatria -kirja kuvaa dysmorfiaa mm. näin: 

"Dysmorfisessa ruumiinkuvahäiriössä potilaalla on jatkuva huoli oletetusta epämuotoisuudestaan, mikä aiheuttaa hänelle ahdistuneisuutta ja toimintakyvyn heikentymistä sekä hakeutumisen terveydenhuoltoon."

"Potilas on tyytymätön omaan kehoonsa tai tiettyyn osaan kehosta, jonka hän kokee vialliseksi, epämuodostuneeksi, vastenmieliseksi tai rumaksi, vaikka toisten mielestä hänen kehonsa on täysin normaali tai vain lievästi poikkeava. Tyypillisesti tyytymättömyys kohdistuu kasvoihin, mutta se voi kohdistua myös mihin tahansa ruumiinosaan ja tyytymättömyyden kohde voi myös vaihtaa paikkaa."

"Tavallista on, että henkilöt hakeutuvat tarpeettomiin kirurgisiin toimenpiteisiin, hammaslääkärille, ihotautilääkärille ja ihonhoitoihin. Tyypillistä on, että toimenpiteeseen hakeutuessaan heillä on ennakkoon vahva käsitys siitä, miten se tulisi tehdä. Monet ovat välittömästi tyytymättömiä toimenpiteiden jälkeen tai korjaus auttaa heitä vain lyhytaikaisesti, minkä vuoksi he hakeutuvat uusiin toimenpiteisiin usein edellisiä moittien."

Ymmärrän, miksi moni rinnastaa transsukupuolisuuden ja dysmorfisen ruumiinkuvahäiriön, onhan niissä jonkin verran samankaltaisia piirteitä. Mutta erojakin on: transsukupuolisen tyytymättömyys ei kohdistu yksittäiseen ruumiinosaan, vaan sukupuolittuneisiin piirteisiin ja sukupuolessa kohdatuksi tulemiseen, lisäksi suurin osa transihmisistä on tyytyväisiä hoitotoimenpiteisiinsä. Dysmorfisen ruumiinkuvahäiriön taustalla voi olla traumaattisia kokemuksia ja tiettyjä luonteenpiirteitä, joita transsukupuolisuuden taustalla ei yhtä selkeästi ole.

Neljäs kysymys ihmettelee, miten cissukupuolisuus eroaa transsukupuolisuudesta, jos transsukupuolisuus ei edellytä dysforiaa. Tähänhän Psykiatria -kirja jo tarjosi vastauksen: mikäli sukupuoli-identiteetin ja kehon välinen yhteensopimattomuus aiheuttaa kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä, se vaatii hoitoa. Cissukupuolisella ei ole sukupuoli-identiteetin ja kehon välistä ristiriitaa, eikä siten myöskään siitä johtuvaa kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä. Mikäli transsukupuolisella oleva kehon ja identiteetin välinen ristiriita ei aiheuta kärsimystä, myöskään sen hoitaminen ei ole tarpeen.

Viidenteen kysymykseen Julia Seranon kirja "Whipping girl" tarjoaa yhdenlaisen vastauksen. Julia Serano käyttää termiä "subconscious sex" eli "alitajuinen sukupuoli" kuvatessaan sukupuoli-identiteettiään. Palaan tähän teemaan, kun saan luettua kirjan loppuun. Itse vastaisin tähän, että cissukupuolinen kokee sukupuolensa eri tavalla kuin transsukupuolinen. Cissukupuolisella keho määrittää sukupuolen, transsukupuolisella ei määritä. Tämä voi tietenkin tuntua käsittämättömältä cissukupuolisen mielestä, varsinkin, kun olemme kaiken ikämme oppineet, että suvunjatkaminen vaatii kaksi sukupuolta, ja sukuelimet / sukusolut määrittävät nämä kaksi sukupuolta.

Viimeinen kysymys pohtii sukupuoliroolien moninaisuuden ja sukupuolen moninaisuuden eroa. Mikäli kysyjä torjuu sukupuolen moninaisuuden selittävän teorian siitä, että sukupuoli ei ole selkeän binääri vaan erilaisista ominaisuuksista koostuva jatkumo, tähän kysymykseen olemassa olevaa vastaustakaan hän ei hyväksy. Sukupuoliroolit ovat sosiaalisia odotuksia eri sukupuolille, joita voi tietoisesti rikkoa, jolloin ne ovat moninaisempia kuin binäärinen mies-nais-jaottelu. Sukupuolen moninaisuus puolestaan koostuu osista kuten esim. juridisesta sukupuolesta, kehollisen sukupuolen osista (hormonit, kromosomit, kehon piirteet) ja sosiaalisista ulottuvuuksista (joihin mm. sukupuoliroolit kuuluvat). Moninaisuus tarkoittaa sitä, että jokaisella on yksilöllinen yhdistelmä näitä osia. Kaikilla nämä osat eivät ole selkeästi laitettavissa binäärin jaon jompaan kumpaan kategoriaan, vaan ovat sekoitus niitä. Lisäksi jokaisen kokemus omasta sukupuolestaan (eli sukupuoli-identiteetti) on yksilöllinen - suurimmalle osalle keho määrittää sukupuolen, eivätkä mahdolliset muut tästä poikkeavat sukupuolen osat muuta sitä.

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 5 - maistiaisia muutamista artikkeleista

"Pediatric Gender Identity" on kokoelma tutkimusartikkeleita, joista neljää olen nyt blogissani esitellyt. Tutkimusartikkeleita on yhteensä 20, enkä aio käydä niistä jokaista läpi blogissa. Tässä viimeisessä kirjaa esittelevässä osassa esittelen muutamia mielenkiintoisia makupaloja lopuista artikkeleista.

1. Vähemmistöstressi ja hyväksymisen vaikutus

Vähemmistöstressi on termi, joka kuvaa sitä ylimääräistä kuormitusta, joka vähemmistön edustajalle syntyy syrjinnän kokemuksista tai pelosta. Sen voi määritellä myös kroonisena stressitilana, pitkäaikaisena sosiaalisena ja sisäisenä paineena stigmatisoituun vähemmistöryhmään kuulumisesta. Ennen kuin termi vähemmistöstressi määriteltiin, lääketieteessä oli vallalla käsitys, että seksuaali- ja sukupuolivähemmistöjen keskuudessa enemmistöä suurempi psyykkisten sairauksien esiintyvyys johtuisi vähemmistöjen sisäisistä ominaisuuksista. Nykyään vallitseva käsitys ymmärtää siis ympäristön ja kulttuurin vaikutuksen mielenterveyteen.

Sukupuoleltaan moninaisten lasten ja nuorten kohdalla lähipiirin ja yhteiskunnan hyväksyvä asenne ja ilmapiiri ovat tutkitusti tehoavia keinoja vähemmistöstressiä vastaan. Erityisesti vanhempien tuki on ratkaisevaa lasten ja nuorten kohdalla. Artikkelissa kerrotaan, miten tärkeää vanhempia olisi tukea tällaisessa tilanteessa. Vanhemmat voivat kokea tilanteessa yksinäisyyttä, "lapsesta luopumisen" tuskaa, vaikeutta löytää vertaistukea, ja joskus jopa parisuhde voi ajautua karille, jos vanhemmat ovat erimielisiä lapsensa tukemisesta. Vähemmistöstressi vaikuttaa välillisesti myös vanhempiin.

2. Neurokirjolla olevien transnuorten hoito

Artikkelissa käydään läpi muutamia eri tavoin toteutettuja tutkimuksia, joissa on pyritty tutkimaan neurokirjon diagnoosien ja sukupuolidysforian yhteyksiä. Tutkimusten perusteella näyttää siltä, että korrelaatiota näiden diagnoosien välillä on olemassa, eli neurokirjon diagnooseja esiintyy transsukupuolisissa enemmän kuin cis-sukupuolisissa, mutta vahvaa näyttöä ei vielä ole. Esimerkiksi vähemmistöstressi vaikuttaa sukupuolidysforiaa kokevaan lapseen ja nuoreen siten, että se aiheuttaa saman tyyppisiä sosiaalisia käytöshaasteita kuin neurokirjon diagnoosit, ja näitä on tehdyissä tutkimuksissa mahdoton erottaa toisistaan.

Artikkelissa esitetään muutamia teorioita, jotka voisivat selittää korrelaation. Biologisen teorian mukaan sikiöaikainen testosteronin määrä voi vaikuttaa aivojen maskulinisaatioon siten, että suuri määrä testosteronia tuottaa sen tyyppiset aivot, jotka mieluummin systematisoivat kuin empatisoivat, ja tämä tuottaa enemmän sekä sukupuolidysforian että neurokirjon diagnooseja. Psykologinen teoria esittää, että neurokirjon ihmisille tyypillinen kiinnostus tai pakkomielle jotakin asiaa kohtaan voisi kohdistua myös sukupuolen ilmaisuun. Sosiaalisen teorian mukaan neurokirjon ihmisten alentunut kyky tai tarve noudattaa sosiaalisia normeja johtaa helposti sukupuolidysforiadiagnoosiin.

Vaikka neurokirjon diagnoosi samanaikaisesti ilmenevän sukupuolidysforian kanssa voi vaikeuttaa transsukupuolisuusdiagnoosin määrittelyssä, on lääketieteen konsensus se, että neurokirjon ja transsukupuolisuuden diagnoosit voivat olla läsnä yhtä aikaa ja neurokirjon diagnoosi ei ole este transdiagnoosille.

3. Psykoterapia

Psykoterapia on sukupuolidysforian tärkeä hoitomuoto mahdollisen lääkkeellisen ja kirurgisen hoidon rinnalla. Yhä kasvava tutkimusnäyttö kertoo, miten tehokasta potilaan sukupuoli-identiteettiä tukeva psykoterapiahoito on potilaan mielenterveyden ja hyvinvoinnin kannalta. Psykoterapiaa voi tarvita prosessin eri vaiheissa; sukupuoli-identiteetin löytäminen ja sen ilmaisu, omassa sukupuoli-identiteetissä eläminen, vähemmistöstressin hoitaminen, hormoni- ja kirurgisiin hoitoihin liittyvät psykologiset tarpeet.

Sukupuoli-identiteettiä tukeva psykoterapia määrittelee sukupuolisen hyvinvoinnin mahdollisuutena elää siinä sukupuolessa, joka itselle tuntuu oikeimmalta, ja ilmaista sukupuoltaan ilman rajoituksia, kritiikkiä ja hyljeksintää. Terapian lähtökohtana tulee olla se, että sukupuoli-identiteetin variaatiot ovat normatiivisia ja ei-patologisia.

4. Hoitolinjat ennen murrosikää

Artikkelissa esitellään kuvitteellinen esimerkkitapaus Alex, 5 vuotta. Hän on kolmevuotiaasta saakka leikkinyt nukeilla ja pukeutunut mekkoihin, ja lähestyvä esikoulu on saanut Alexin ahdistumaan. Hän pelkää, ettei voi enää leikkiä nukeilla eikä pukeutua mekkoihin, hän haluaa olla tyttö, hän haluaa leikata peniksensä pois, hän haluaa kuolla jos ei voi olla tyttö. Alexin vanhemmat ottavat yhteyttä sukupuoli-identiteetin klinikkaan. Artikkelin kirjoittaja esittelee kolme mahdollista hoitolinjaa: sukupuoli-identiteettiä tukeva "kuuntele ja toimi" -hoitolinja, syntymässä määritettyä sukupuolta vahvistava "opi elämään nahoissasi" -hoitolinja ("learn to live in your skin"), sekä "valvova odotus" -hoitolinja ("watchful waiting").

Näistä hoitolinjoista uusin on sukupuoli-identiteettiä tukeva malli, jonka tehosta on kuitenkin eniten todisteita. Todisteiden määrä kasvaa jatkuvasti, kun pitkittäistutkimuksia tehdään. "Opi elämään nahoissasi" -hoitomalli on nk. eheytysterapiaa, joka on laajasti kiellettyä epäeettisenä ja haitallisena. Silti sitä käytetään vielä yleisesti, koska sukupuoli-identiteetin variaatioita pidetään ongelmallisina ja epätoivottavina. "Valvova odotus" -hoitomalli sekä sukupuoli-identiteettiä tukeva hoitomalli elävät rinnakkaiseloa ja niiden välillä on jännitettä. Niillä on monia yhteisiä lähtökohtia, mutta myös useita eroavaisuuksia, joista debatoidaan jatkuvasti. Lähinnä nämä liittyvät aikaiseen sosiaaliseen transitioon. Artikkelin kirjoittajan mukaan tulevassa kehityksessä askelmerkkejä näyttävät sukupuoleltaan moninaiset lapset ja nuoret, eivätkä lääketieteen asiantuntijat, ja että tulevaisuus on enemmän moninainen kuin binääri.

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 4 - neurobiologia

Kirjan "Pediatric Gender Identity" neljännen artikkelin aihe on "Lapsen sukupuoli-identiteetin neurobiologia", ja sen ovat kirjoittaneet Baudewijntje P. C. Kreukels Amsterdamin yliopiston sukupuolidysforian asiantuntijakeskuksesta ja Sarah M. Burke Leidenin yliopiston aivo- ja neurologisen tutkimuksen keskuksesta. Pahoittelen kankeaa käännöstä.

Nuorten sukupuolen moninaisuuden neurobiologian tutkimisessa on kaksi pääasiallista syytä. Ensinnäkin sukupuoli-identiteetin neurobiologisten korrelaatioiden tunnistaminen suhteessa syntymässä määritettyyn sukupuoleen auttaa ymmärtämään sukupuolen moninaisuuden kehittymistä. Toiseksi siksi, että sukupuoliristiriidasta kärsiviä nuoria voidaan hoitaa hormoniblokkereilla ja sukupuolihormoneilla, ja on tärkeää tietää näiden interventioiden vaikutuksista aivojen kehitykseen.

Identtisillä ja epäidenttisillä kaksosilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että geeneillä on merkittävä rooli sukupuoliristiriidan kehittymisessä. Tämän jälkeen artikkelissa kerrotaan useista genetiikan alan tutkimuksista ja niiden johtopäätöksistä sukupuoliristiriidan kehittymisessä, mutta mitään johdonmukaista tulosta ne eivät esitä. Lisäksi esitellään muutamia perinnöllisyystutkimuksia. Näiden perinnöllisyystutkimusten tietojen perusteella hypoteesi muotoillaan seuraavasti: sukupuoli-identiteetti on monimutkainen ominaisuus, joka johtuu monen geneettisen ja ympäristötekijän yhdistelmästä, joilla on periytyvä polygeeninen komponentti. Tämä tarkoittaa, että ei ole yhtä ainoaa geeniä, joka vastaa sukupuoli-identiteetin kehittymisestä, mutta monien geenien väitetään vaikuttavan ominaisuuteen muiden ei-geneettisten tekijöiden lisäksi.

Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että sukupuolihormonit edistävät aivojen seksuaalista erilaistumista vaikuttamalla aivojen järjestymiseen synnytyksestä eteenpäin (järjestymisvaikutukset) ja kiertävien hormonien vaikutuksesta aivoihin ja käyttäytymiseen myöhemmin elämän aikana (aktivoivat vaikutukset). Esimerkiksi altistuminen korkealle testosteronipitoisuudelle synnytyksen aikana johtaa "maskuliinisempaan" naaraspuolisten eläinten käyttäytymiseen. Ihmisissä samanlaisten prosessien ajatellaan tapahtuvan, mutta tätä on ilmeisen vaikea tutkia kokeellisella manipuloinnilla. Kuitenkin tutkimukset ihmisillä, joilla on eroja seksuaalisessa kehityksessä (DSD, jota kutsutaan myös intersukupuolisuudeksi), ovat lisänneet ymmärrystä sukupuolihormonien vaikutuksista käyttäytymiseen. Yhdessä tutkimuksessa syntymässä naiseksi määritetyt henkilöt, joilla oli synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia, valitsivat mieluummin maskuliinisia leluja ja heillä oli maskuliinisempaa leikkikäyttäytymistä. Henkilöt, joilla on täydellinen androgeeni-herkkyysoireyhtymä (CAIS), jolla on XY-karyotyyppi mutta eivät ole herkkiä androgeenien vaikutuksille, ovat fenotyyppisesti naisia suhteessa käyttäytymiseen ja ulkoisiin fyysisiin ominaisuuksiin.

Lisäksi tutkimuksissa, joissa on tutkittu erilaisia DSD-potilaita, on pääasiassa löydetty näyttöä sukupuolihormonien vaikutuksista sukupuolelle tyypilliseen käyttäytymiseen ja mielenkiinnon kohteisiin (sukupuolirooli), mutta vaikutukset sukupuoli-identiteetin kehitykseen eivät ole yhtä selviä. Sukupuolidysforia näyttää olevan yleisempi näissä ryhmissä, mutta muilla tekijöillä, kuten lääketieteellisillä interventioilla ja sosiaalisella asiayhteydellä, on myös merkitystä. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu, että CAIS-naisilla on pääosin naisille tyypillinen aivojen rakenne ja toiminta, mutta myös joitain miehille tyypillisiä hermoston ominaisuuksia. Tällaisissa tutkimuksissa on vaikea purkaa hormonille altistumisen vaikutukset, kromosomit ja sosiaaliset tekijät.

Sarja transnaisten post mortem -tutkimuksia (ruumiinavauksen yhteydessä tehtyjä) havaitsi sukupuolen muuttumisen hypotalamuksessa ja hermosoluissa. Nämä havainnot olivat kriittisiä seksuaalisen erilaistumisen hypoteesin muodostamiselle transsukupuolisen identiteetin kehittymisessä.  Aikaikkunat sukuelinten prenataaliseen kehitykseen (ensimmäinen raskauskolmannes) ja aivojen seksuaaliseen erilaistumiseen (2. ja 3. raskauskolmannes) ovat erilaisia. Havainnot näistä post mortem -tutkimuksista osoittivat, että altistuminen prenataalisten sukupuolihormonien epätyypilliselle tasolle tietyn raskauden ajanjakson aikana johtaa syntymässä määritetylle sukupuolelle vastakkaiseen kehitykseen tietyissä aivon osissa. Tämä on ollut keskeinen hypoteesi monissa neurokuvaustutkimuksissa, jotka arvioivat, osoittavatko aivojen mittaukset transpotilailla enemmän samankaltaisuutta ihmisiin, joilla on sama syntymässä määritetty sukupuoli kuin heillä, vai ihmisiin, joilla on sama sukupuoli-identiteetti. Post mortem -tutkimusten tulokset ovat kaikki tulleet yhdestä laboratoriosta, eikä niitä ole toistettu toistaiseksi, ja tämän hypoteesin vahvuuden määrittämiseksi tarvitaan lisätyötä.

Prenataalisen kehitysjakson lisäksi murrosikä on tunnustettu aivojen kehityksen herkkänä ajanjaksona hermostollisen seksuaalisen erilaistumisen kannalta sekä kognitiivisen ja sosio-emotionaalisen kypsymisen kannalta, joka sisältää (sukupuoli-)identiteetin muodostumisprosessin. Mielenkiintoista on, että sukupuoliristiriidan tapauksessa on ehdotettu, että jo varhainen murrosikä (10–13-vuotiaat) muodostaa kriittisen ajan sukupuolidysforian kehittymisessä. Kolme tekijää tällä kaudella voi olla erityisen tärkeitä: (1) murrosiän aiheuttamat fyysiset muutokset, (2) muuttuva sosiaalinen ympäristö (jossa yksilöä kohdellaan sukupuolen mukaan eksplisiittisemmin) ja (3) seksuaalisuuden kehittyminen. Niillä murrosikäisillä, joilla sukupuolidysforia jatkuu murrosikään, epämukavuuden ja ahdistuksen tunteet omaan kehoon liittyen yleensä pahenevat murrosiässä, joka laukaisee usein sosiaalisen ahdistuksen, masennuksen, itsemurha-ajatusten ja itsensä vahingoittamisen käytöksen oireita. 

Murrosiän tukahduttaminen gonadotropiinia vapauttavilla hormonianalogeilla (GnRHa, hormoniblokkerit) voi olla suuri helpotus niille, joilla on jatkuvia sukupuolidysforian tunteita, ja tarjoaa lisäaikaa tehdä tasapainoinen päätös jatkohoitovaiheista ilman murrosiän tuomaa ahdistusta. Tämän hoidon vaikutukset ovat palautuvia siinä mielessä, että jos hoito lopetetaan, endogeeninen murrosikä jatkuu. Myöhemmin, murrosikäiset hyötyvät usein sukupuolta vahvistavasta hormonihoidosta ja sukupuolen korjausleikkauksesta psykologisen hyvinvoinnin kannalta. Nämä interventiot kuitenkin saavat aikaan muutoksia, jotka ovat vain osittain palautuvia. Lisäksi pitkittäistutkimukset näiden hormonaalisten interventioiden vaikutuksista murrosikäisten aivojen kehitykseen puuttuvat.

Sukupuolidysforian asiantuntijakeskuksessa Amsterdamissa on tehty kaksi laajamittaista toiminnallista fMRI-magneettikuvaustutkimusta sukupuolidysforiasta kärsiville nuorille. Ensimmäinen fMRI - tutkimus aloitettiin vuonna 2007 (johon viitataan nimellä kohortti 1), ja se sisältää yhteensä 93 transnuorta ja 96 cis-nuorta, iältään 11–23-vuotiaita. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan aivojen aktivaatioita suullisten ja toiminnallisten tehtävien aikana. Toisessa, vuonna 2009 aloitetussa (f)MRI-tutkimuksessa, verrataan 43 transnuorta ja 41 cis-nuorta, iältään 7-12 -vuotiaita. (kohortti 2)

Kohtuullinen määrä magneettikuvaus (MRI)-tutkimuksia, jossa verrataan trans- ja cis-aikuisia, on keskittynyt aivojen rakenteellisiin eroihin valkoisen aineen mikrorakenteessa, aivokuoren paksuudessa sekä valkoisessa ja harmaassa aineessa. Vain yksi tutkimus (kohortti 1) on toistaiseksi tutkinut aivojen morfologisia ominaisuuksia transnuorilla. Tutkimuksessa ei havaittu merkkejä sukupuolelle epätyypillisestä harmaan aineen määristä ja transnuoret olivat siten verrattavissa syntymän yhteydessä määritettyihin saman sukupuolen cis-ryhmiin. Kohdennetummat analyysit vain seksuaalisesti dimorfisilta alueilta (hypotalamus, pikkuaivot, mPFC) paljastivat kuitenkin vähäisiä poikkeamia.

Tuoreissa tutkimuksissa aikuisilla löydettiin eroja trans- ja cissukupuolisten ylemmässä mediaalisessa eturauhakuoressa (mPFC). Manzouri et al. havaitsi pienemmän mPFC-aivokuoren paksuuden transmiehillä verrattuna sekä cismiehiin että -naisiin, ja Spizziri et al.on raportoinut tämän alueen  sukupuolelle tyypillisistä määristä estradiolilla hoidetuilla transnaisilla. Siksi tulevat tutkimukset, joissa verrataan aiemmin hoitamattomia henkilöitä hoidettuihin, tulisi tutkia kuinka alueelliset harmaan aineen määrät eroavat sukupuolen ja sukupuoli-identiteetin mukaan ja kuinka rakenteelliset muutokset liittyvät eroihin aivojen toiminnassa.

Käyttämällä innovatiivista hajuaistiin liittyvää fMRI-paradigmaa kohortti 2 osallistujissa, altistuminen androstadienonille (ihmisen oletettu feromonituoksu) laukaisi sukupuolierot hypotalamuksen hermovasteissa. Vanhempien murrosikäisten ryhmän (joka sai GnRHa:ta) havaittiin reagoivan selvästi koetun sukupuolen mukaisesti. Samankaltainen havainto ilmoitettiin aiemmin vuonna 2006 aikuisilla transnaisilla, mikä viittaa tämän erityisen aivotoiminnan erilaiseen, jopa sukupuoleen nähden vastakkaiseen erilaistumiseen transhenkilöiden keskuudessa. Kuitenkin, kun merkittäviä sukupuolieroja aktivoinnissa havainnoitiin esimurrosikäisillä cis-lapsilla, heidän transsukupuoliset ikätoverinsa osoittivat tuloksia, jotka olivat joko sukupuolelle tyypillisiä (transtytöt) tai joita ei voida erottaa kummastakaan ryhmästä (transpojat).

Viimeisimmässä fMRI-tutkimuksessa, joka sisälsi myös kohortti 2:n osallistujat, Nota et al. tutki syntymässä määritettyjen sukupuolten (mies vs. nainen) ja sukupuoli-identiteetin (cis-transsukupuolisten) eroja aivojen lepotilan toiminnallisissa yhteyksissä, toisin sanoen verenkierrosta ja happitasosta riippuvien signaalien (BOLD-signaali) vaihtelujen ajallisia korrelaatioita eri aivoalueilla. Tällaisen lepotilan aikaisen sisäisen yhteysverkon (Default Mode Network, DMN) on havaittu liittyvän käyttäytymiseen ja muodostavan erillisiä toiminnallisia järjestelmiä. Sen on havaittu osallistuvan mielen harhailuun ja itsereferenssiseen ajatteluun. Erilaista itsensä prosessointia on vasta viime aikoina ehdotettu vaihtoehtoisena neurobiologisena selityksenä sukupuoli-identiteetille, ja sukupuolieroja toiminnallisissa yhteysverkoissa on raportoitu. Murrosikäisten DMN ja aistimotorisen verkoston toiminnoissa havaittiin samankaltaisuuksia koetun sukupuolen mukaiseen toimintaan sekä transpojilla että -tytöillä.

Nämä ikäkohtaiset havainnot kahdessa eri fMRI-paradigmassa mahdollistavat vaihtoehtoiset mahdolliset selitykset. Ensinnäkin sen käsityksen mukaisesti, että varhaisen murrosiän aika näyttää ratkaisevalta sukupuoli-identiteetin kehityksen suhteen, voi olla, että neurologisia kehitysprosesseja ja enenevää hermojen seksuaalista erilaistumista tarvitaan varhaisnuoruuden aikana, jotta sukupuolelle epätyypillinen aivojen aktivaatiokaavio ilmenee. Toiseksi on mahdollista, että sukupuolelle epätyypilliset vasteet transsukupuolisilla murrosikäisillä voivat liittyä murrosiän tukahduttavaan hoitoon. Ottaen kuitenkin huomioon, että toisessa tutkimuksessa hormoniblokkerihoitoa saaneilla oli jopa liioiteltuja sukupuolelle tyypillisiä aivoaktivaatioita, tämä mahdollisuus ei vaikuta kovin todennäköiseltä. Kolmas selitys voi olla, että nuorempi, puberteettia edeltävä näyte oli pluripotenttinen heidän sukupuoli-identiteettinsä tulevien kehityspolkujen suhteen. Niissä harvoissa pitkittäistutkimuksissa, joiden avulla voidaan arvioida sukupuoli-identiteetin kehitystä, todettiin, että suurin osa sukupuolidysforiaa kokeneista lapsista ei koe sitä enää myöhemmin, eikä aloita murrosiän tukahduttamishoitoa murrosiässä. Siksi tulevien tutkimusten tulisi pyrkiä käsittelemään vastaamattomia kysymyksiä siitä, mitkä neurobiologiset mekanismit kuvaavat ja selittävät lapsuuden sukupuolidysforiaa.

On väitetty, että hormoniblokkerit voisivat aiheuttaa kehityshäiriöitä aivoissa, etenkin niillä aivoalueilla, jotka osallistuvat murrosikäspesifisen käyttäytymisen muutoksiin. Kohortti 1 avulla tutkijat arvioivat hormoniblokkerihoidon vaikutuksia aivojen toimeenpanotehtäviin. Tässä tutkimuksessa verrattiin GnRHa-hoitoa saaneita transnuoria hoitamattomiin transnuoriin ja cis-nuoriin. Osallistujat suorittivat fMRI-version nk. Tower of London -tehtävästä, ja samalla rekisteröitiin aivojen toimeenpaneva toiminta. Hoidettujen ja hoitamattomien transnuorten välillä ei havaittu eroja aivojen suoriutumisessa.

Toistaiseksi vain yhdessä pitkittäistutkimuksessa tutkittiin hormonihoidon vaikutuksia tilalliseen havainnointiin, joka mitattiin fMRI:n avulla "mielen rotaatiotehtävällä" kohortti 2 osallistujilla. Mielenkiintoista on, että transpojat erottuivat merkitsevästi cis-tytöistä, mutta osoittivat aktivointimalleja jotka ovat verrattavissa cis-poikiin, mikä viittaa sukupuolelle epätyypilliseen tilalliseen hahmottamiseen. Seurantatutkimuksessa 10 kuukautta sen jälkeen, kun transpojat olivat aloittaneet testosteronihoidon, he osoittivat merkittävästi lisääntynyttä aktivoitumista tehtävän aikana  verrattuna edelliseen istuntoon (hormoniblokkerihoidon aikana), samoin kuin cis-pojat, jotka eroavat merkittävästi cis-tytöistä (joilla ei ollut muutoksia tutkimusten välillä).

Huolimatta siitä, että hormoniblokkerihoidot selvästi vähentävät transnuorten ahdistusta, masennusta ja itsensä vahingoittamisen ajatuksia, etenkin fyysisesti terveiden nuorten GnRHa-hoito on epäselvää. Pitkäkestoisia tutkimuksia hoidon hyödyistä ja haitoista on olemassa, mutta vain tutkimuksista tytöillä, joilla on ennenaikainen murrosikä, tutkimuksista terveillä aikuisilla cis-naisilla ja tutkimuksista lampailla. On tärkeää todeta, että GnRHa-hoidon kieltäminen olisi haitallista esimerkiksi transnuorten psykologiselle kehitykselle, johtuen leimautumisriskistä ja pitkäaikaisessa stressitilanteessa elämisestä. Koska tällaisia tutkimuksia puuttuu edelleen, on tärkeää jatkaa tutkimusta murrosiän tukahduttamisen vaikutuksista transnuorten aivojen kehitykseen, ja tutkia vaikutuksia transnuorten kognitiiviseen ja sosiaalis-emotionaaliseen toimintaan.

Disclaimer: artikkelin lopussa on lause:
Tässä luvussa kuvataan yhteenveto alan kirjallisuudesta asiantuntijoiden lausuntona, ja tehdyt päätelmät heijastavat kirjoittajien näkemyksiä, ei kirjan toimittajien.

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 3 - identiteetin kehittyminen

Tämän kirjakatsauksen kolmannessa osassa kerron teoksen "Pediatric Gender Identity" kolmannesta artikkelista, joka on otsikoitu "Sukupuoli-identiteetin kehityksen polut". Sen ovat kirjoittaneet Jenifer K. McGuire, kansanterveystieteen tohtori Minnesotan yliopistosta, ja Quinlyn J. Morrow, niin ikään Minnesotan yliopistosta.

Lapsuuden sukupuoli-identiteetin kehitystä koskevissa tutkimuksissa keskitytään kahteen erilliseen, mutta toisiinsa liittyvään käsitteeseen: sukupuoli-identiteetti (henkilön tunnistaminen tytöksi, pojaksi tai muuksi sukupuoleksi) ja sukupuolirooli (käyttäytymiset, asenteet tai ominaispiirteet, jotka yleensä liitetään ja joita odotetaan tai suositaan tietyn sukupuolisen identiteetin ihmisiltä). Varhaiset teokset, jotka loivat sukupuoli-identiteetin kehitysparadigman, käsittelivät sukupuoli-identiteettiä kuin se vastaisi syntymässä määritettyä sukupuolta, eivätkä pohtineet identiteetin variaatiota tarpeeksi laajasti harkiten kehityspolkuja, joihin sisältyy sellaisen sukupuoli-identiteetin tunnistaminen, joka poikkeaa syntymässä määritellystä sukupuolesta. Sen sijaan keskityttiin sukupuolten eroavaisuuksiin tai kuinka miesten ja naisten ruumiit kehittyvät ja miten ne ovat vaikuttaneet vastaavaan sukupuoli-identiteettiin.

Sukupuolierojen teoriat voidaan jakaa kolmeen pääkategoriaan, jotka perustuvat prosessien painotuksiin: sukupuolen essentialismi, sukupuoliympäristö ja sukupuolikonstruktivismi. Sukupuoli-essentialistiset teoriat kuvaavat sukupuolierojen perustuvan pääasiassa luontaisiin, biologisesti johdettuihin sukupuolieroihin, vaikka nämä teoriat voivat tunnistaa myös ympäristötekijöiden vaikutukset. Sukupuoliympäristö ja -konstruktivismi korostavat yhteiskunnallisten käytäntöjen roolia sukupuolen eriyttämisen luomisessa ja ylläpitämisessä sosiaalisen ehdollisuuden kautta, havainnollista oppimista sekä sukupuolten välistä kieltä ja sosiaalista järjestämistä. Lisäksi sukupuolen konstruktivistiset teoriat esittävät, että lapset omaksuvat biologisia ja ympäristön vihjeitä sukupuolesta ja sisäistävät ne sitten kehittämällä sukupuolijärjestelmät itsestä ja muista.

Sukupuoliroolit ilmenevät eri tavalla kulttuurista ja historiallisesta kontekstista riippuen. Lisäksi sukupuoli-identiteettien eroavaisuudet eivät ole sukupuolten sisällä yhtenäisiä. Sukupuolten sisällä on suurempaa variaatiota kuin sukupuolten välillä. Toisin sanoen sukupuoli on tärkeä osa identiteettiä monille, mutta se ei ole deterministinen. Lopuksi sukupuolierot eivät välttämättä ole johdonmukaisia yksilöissä: henkilöllä voi olla voimakas sukupuoli-identiteetti yhdellä osa-alueella, esimerkiksi persoonallisuuden osalta, mutta ei toisella, esimerkiksi ammatti. Yhdessä nämä tekijät viittaavat siihen, että sukupuoli-identiteettien vaihtelu on todennäköisesti biologisten, sosiaalisten ja psykologisten tekijöiden välinen vastavuoroinen prosessi, ja että sukupuolierojen kaikilla teorioilla voi olla paikkansa kuvailemassa sukupuoli-identiteetin kehitysprosesseja kokonaisuutena.

Tähän mennessä 1990-luvulta saakka kertynyt lääketieteellinen kokemus lasten ja nuorten sukupuoli-identiteettiä tukevasta hoidosta (gender-affirming care) paljastaa varhaisten pitkittäistutkimusten puutteet ja sen, kuinka ne ovat vaikuttaneet kieleen ja ajatteluun sukupuoli-identiteetin kehityspoluista. Newhook et al. on äskettäin tarkastellut neljää pitkittäistutkimusta sukupuolidysforiasta, jotka käyttivät "pysyvyys vastaan luopuminen" -kieltä (persistence vs. desistance) ennustamaan jommankumman todennäköisyyden. Näitä ja muutamia muita tutkimuksia on tulkittu väärin siten, että noin 80 % sukupuoltaan epätyypillisesti ilmaisevista lapsista ei hakeutuisi sukupuolenkorjaushoitoihin nuoruudessa tai aikuisuudessa, ja näitä tuloksia on käytetty argumenttina lasten sosiaalista transitiota vastaan. Näihin pitkittäistutkimuksiin liittyy monia metodologisia ja käsitteellisiä puutteita. Sukupuolidysforian kriteeri on tarkentunut, ja näissä tutkimuksissa on ollut mukana lapsia, jotka eivät täytä tätä tarkempaa kriteeriä. Sukupuolidysforiaa kokevat lapset eivät pelkästään käyttäydy syntymässä määritellylle sukupuolelleen epätyypillisesti, vaan ilmaisevat sukupuoli-identiteettinsä myös muilla tavoin. Sukupuolidysforiaa kokemattomat lapset eivät tietenkään myöhemmin hakeudu sukupuolenkorjaushoitoihin. Nämä lapset on siis varhaisissa tutkimuksissa laskettu mukaan, mitä nykyään ei enää tehdä. Ja mikä tärkeintä, koska nuo tutkimukset keskittyivät binääriseen transnormatiiviseen sukupuolitransitioon, jota kuvattiin termiparilla "pysyvyys vastaan luopuminen", ne myötävaikuttivat binäärisen sukupuolitransition narratiiviin. Näiden tutkimusten kehys rajoitti keskustelua useista mahdollisista kehityspoluista.

Nykyinen tutkimus on vakiintunut laajemman ja kompleksisemman mallin ympärille, joka tukee nuorten ihmisten identiteetin kehittymistä koko spektrillä. Vallitsevissa sukupuoli-identiteettiä tukevissa hoitomenetelmissä lapsille annetaan tilaa tutkia sukupuoltaan omassa tahdissaan ilman, että vanhemmat tai lääkärit odottavat jotain tiettyä kehityspolkua. Sukupuoli-identiteettiä tukevassa hoidossa henkilö itse on oman sukupuolensa vahvin auktoriteetti, mikä on todettu myös tutkimuksissa (eli luotettavin keino selvittää lapsen sukupuoli on kysyä häneltä) (kts. esim. tämä tutkimus ja tämä tutkimus). Sukupuoli-identiteettiä tukevien hoitomallien perusta on sen tunnustaminen, että transsukupuolinen sukupuoli-identiteetti ei ole luonnostaan epäterve tai vähempiarvoinen.

Sukupuoli-identiteettiä tukevalle hoidolle ovat ominaisia seuraavat näkökulmat:

a) sukupuoli-identiteetin variaatiot eivät ole häiriöitä;

b) sukupuoli-identiteetin ilmaisut ovat monimuotoisia ja niissä on kulttuurista vaihtelua, mikä edellyttää kulttuurisensitiivisyyttä;

(c) tämän hetkisen parhaan tietämyksen mukaan sukupuoli-identiteettiin kytkeytyy biologian lisäksi lapsen kehitys ja sosiaalistaminen sekä kulttuuri ja konteksti, joilla kaikilla on vaikutusta jokaisen yksilön sukupuoliseen minuuteen;

d) sukupuoli voi olla epävakaa eikä ole binaarinen, sekä tiettynä ajankohtana että siinä vaiheessa, kun se muuttuu yksilöllä ajan myötä;

e) jos patologisuutta ilmenee, se johtuu useammin ympäröivän yhteiskunnan reaktioista (esim. transfobia, homofobia, seksismi) kuin lapsen sisäisistä tekijöistä.

Tämän perustavan näkökulman perusteella on kehitetty hoitomenetelmiä, joihin sisältyy lääketieteellinen interventio (ts. murrosiän tukahduttaminen, sukupuolta vahvistavat hormonit, kirurgiset toimenpiteet), mutta myös psykososiaalinen tuki, kuten sukupuoli-identiteettiin liittyvä kirjallisuus ja koulutus, perhesuhdetuki, vanhempien tukeminen, kontekstuaaliset interventiot koulujen ja yhteisöryhmien kanssa sekä henkilökohtainen koulutus ja terapia identiteetin kehityksen sekä joustavuuden tukemiseksi vähemmistöstressin kohtaamiseksi. Lapsilla ja murrosikäisillä on aikuisiin verrattuna poikkeavia ainutlaatuisia kehitystarpeita, jotka vaativat huomiointia - heidän ymmärryksensä interventioista, halu osallistua niihin ja kyky ennakoida mahdollisia seurauksia.

Ennen murrosikää lääketieteellisiä interventioita ei käytetä sukupuoli-identiteetin variaatioihin. Lapset ja vanhemmat voivat tulla klinikalle ja päättää liittyä psykopedagogiikkaohjelmiin, joissa on esimerkiksi sukupuoli-identiteettiin liittyvää kirjallisuutta ja koulutusta, vanhempien ja lasten tukiryhmiä, sukupuoli-identiteettiä tukevia leikkiryhmiä tai leirejä tai muita sosiaalisia interventioita, tai yksilö- tai perheterapiaa. Murrosikäisen lapsen tulisi voida ymmärtää kurssin tai ohjelman perussisältö ennen ohjelmaan siirtymistä ja hänen tulisi ymmärtää, onko kyseinen ohjelma tai toiminta välttämätöntä minkä tahansa toivotun tuloksen saavuttamiseksi (esim. myöhemmin hoitoon pääsemiseksi). Lapset saattavat nostaa esiin kysymyksiä esimerkiksi nimimuutoksista, kylpyhuoneiden käytöstä tai muista sosiaaliseen muutokseen liittyvistä huolenaiheista. Lapsen valmistaminen siihen, miten muut saattavat reagoida tällaiseen sosiaaliseen muutokseen, ja sen selvittäminen, kykeneekö lapsi ymmärtämään tällaista ennakoivaa ajattelua, voi helpottaa prosessia ja parantaa lapsen kykyä vastata muiden mahdollisesti negatiivisiin reaktioihin.

Shumer ja Tishelman käsittelevät tietoista suostumusta murrosiän tukahduttamiseen erityisesti niillä murrosikäisillä, joilla on heikentynyt kognitiivinen toiminta. He keskittyvät kolmeen tekijään: kehitykseen sopiva tietoisuus omasta asemastaan, mitä hoidon perusteella voidaan odottaa, ja potilaan ymmärryksen arviointi ja paineen tunne. Puberteetin tukahduttamisen (ns. hormoniblokkerihoito) yhteydessä lapsen tehtävä on ymmärtää, että heidän identiteettinsä erottuu useimmista muista nuorista, ja että murrosiän tukahduttaminen lopettaa murrosiän etenemisen. Joitakin sellaisia ​​kognitiivisia tekijöitä, joilla voi olla merkitystä, ovat ymmärrys siitä, mitä hormoniblokkerit eivät tee, kuten esimerkiksi ne eivät vielä muuta muiden ihmisten käsitystä lapsen sukupuolesta. Lopuksi, nuorten on ymmärrettävä, että he voivat lopettaa blokkerit ja heidän ei missään tapauksessa odoteta jatkavan
hoitoa, jos he eivät sitä halua. Murrosiän tukahduttamisen mahdollisten sivuvaikutusten kertominen on osa tietoista suostumusta.

Varsinaisen hormonihoidon aloittamisen yhteydessä tietoon perustuva suostumus on entistäkin tärkeämpää, kun interventiot muuttuvat vähemmän peruutettaviksi. Tähän ikään mennessä murrosikäisillä on kehittynyt edistyneempiä kognitiivisia taitoja ja vakiintuneempi identiteetti. Nuorten tulisi voida ymmärtää joitain kehon muutoksia, jotka tapahtuvat sukupuolta vahvistavien hormonien myötä ja jotka ovat peruuttamattomia. Lisäksi, keskustelut lisääntymiskyvystä ja hedelmällisyyden säilymisestä ovat tärkeitä tässä vaiheessa.

Kehityspolut ovat muuttuneet yhä monimuotoisemmiksi. Lääketieteellisen kehityksen myötä sukupuolen korjaus on useamman ihmisen saatavilla kuin koskaan ennen ollut mahdollista. Tällä yhä monimutkaisemmalla areenalla terveydenhuollon tarjoajilla on tärkeä rooli niiden lasten ja perheiden elämässä, jotka kohtaavat monimutkaisia kehitystarpeita ja joutuvat tekemään lääketieteellistä harkintaa. Tietoinen ja kehitystason mukainen suostumus varmistaa, että lapsilla ja vanhemmilla on heidän tarvitsemansa tieto ja ymmärrys juuri heidän tilanteeseensa liittyen.

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 2 - epidemiologia

Tämän kirjakatsauksen toisessa osassa kerron teoksen "Pediatric Gender Identity" toisesta artikkelista, joka on otsikoitu "Lapsen sukupuoli-identiteetin epidemiologia" ja siinä käydään läpi transsukupuolisuuden esiintyvyyttä USAn väestössä. Artikkelin ovat kirjoittaneet Mamatha Challa (psykiatri), Caroline Scott (kansanterveystieteen kandidaatti) ja Jack L. Turban (lääkäri).

Artikkelin alussa todetaan transnuorten näkyvyyden kasvu sekä mediassa että lääketieteessä. Lähes samaa tahtia on onneksi kasvanut myös nuorten transsukupuolisuutta koskeva lääketieteellinen tutkimus: vuoden 1997 alle 10 tutkimuksesta vuoden 2018 yli 300 tutkimukseen (hakusanalla "transgender" PubMed-julkaisuista). Tietoa saadaan siis jatkuvasti lisää.

Uusimpien kyselytutkimusten perusteella pari prosenttia Yhdysvaltojen nuorista on transsukupuolisia, tulosten vaihdellessa 1,3 - 3,2 prosentin välillä. Aikaisemmissa tutkimuksissa 2000-luvun alkupuolella aikuisia transsukupuolisia on ollut 0,5 - 0,6 % väestöstä. Lisääntynyt transihmisten määrä johtunee yleisen sosiaalisen hyväksynnän lisääntymisestä; yhä useammalla on sanoja, joilla kertoa itsestään, ja uskallusta kertoa se.

Kun tarkastellaan syntymässä määritetyn sukupuolen mukaista jakaantumista eri ikäryhmissä sukupuoli-identiteetin klinikoilla, huomataan seuraavaa: lapsista suurin osa on poikia, murrosikäisistä tyttöjä, ja aikuisista miehiä.

Lasten osalta syntymässään pojiksi määritettyjen suurempi osuus johtuu todennäköisesti siitä, että tyttömäinen käytös pojalla aiheuttaa lapsen läheisissä enemmän huomiota ja vanhemmissa huolta, kuin tyttöjen poikamainen käytös. Tässä nähdään myös kulttuurieroja, esimerkiksi hollantilaisten ja amerikkalaisten lasten välillä. Lapsuusiässä sukupuoli-identiteetin klinikalle hakeutuneiden joukossa on myös paljon niitä, jotka eivät varttuessaan identifioidukaan vastakkaiseen sukupuoleen, ja se kertoo siitä, että vanhempien huoli lapsen käytöksestä johtaa myös cis-sukupuolisten lasten hakeutumiseen sukupuoli-identiteetin klinikalle.

Murrosikäisten kohdalla syntymässään tytöiksi määriteltyjen suurempi osuus johtunee siitä, että tyttöjen poikamainen käytös ei ole lapsuudessa aiheuttanut vanhemmissa sellaista huolta, että tutkimuksiin olisi hakeuduttu. Lisäksi, syntymässään pojiksi määriteltyjen tyttömäinen käytös aiheuttaa henkilölle itselleen niin voimakkaita häpeän tunteita ja ikätovereiden taholta hylkäämistä ja kiusaamista, että he eivät välttämättä uskalla myöntää asiaa itselleen tai läheisilleen, eivätkä siksi osaa tai uskalla hakeutua hoitoon.

Syntymässään pojiksi määriteltyjen aikuisten hakeutuminen sukupuoli-identiteetin klinikalle on yleisempää todennäköisesti siksi, että syntymässään tytöiksi määriteltyjen on helpompaa muuttaa ulkonäköään ja sukupuolen ilmaisuaan, kuin pojiksi määriteltyjen. He siis tarvitsevat enemmän lääketieteen apua. Joissakin maissa, kuten Japanissa ja Puolassa, suhde on toisin päin; syntymässä tytöiksi määritettyjä hakeutuu aikuisena hoitoon enemmän kuin pojiksi määritettyjä. Ruotsissa ja Saksassa eri sukupuolten osuudet ovat vaihdelleet eri aikoina rajusti. Suuret vaihtelut syntymässä määritetyn sukupuolen osuuksissa eri aikoina eri maissa todistavat, että yhteiskunnan sosiaalisella hyväksynnällä on suuri merkitys hoitoihin hakeutumisessa.

Ehkä yleisin kysymys, jonka sukupuoli-identiteetin klinikalle hakeutuneet lapsen vanhemmat esittävät, on: onko se vain vaihe? Artikkelin mukaan hyvää tutkimusta aiheesta ei ole vielä tehty riittävästi, jotta kysymykseen voisi luotettavasti vastata. Aihetta on tutkittu, mutta suurin osa näistä tutkimuksista on metodologisesti puutteellisia. Ennen vuotta 2000 tehtyjen tutkimusten perusteella transidentiteetti säilyy 2 - 9 prosentilla hoitoon hakeutuneista lapsista. Vuoden 2000 jälkeen tehtyjen tutkimusten mukaan identiteetti säilyy 12 - 39 prosentilla lapsista. Yksittäisenä, tätä aihetta tutkivana tahona artikkelissa mainitaan TransYouth project, josta olen itsekin kirjoittanut blogissani. Projektin tutkimuksissa onkin saatu mielenkiintoisia tuloksia, joita tässä artikkelissa ei oikeastaan tuoda esiin.

Murrosikäisistä, jotka aloittavat hormoniblokkerihoidon, 1,9 % ei siirry muuntohormonihoitoihin vaan jatkaa syntymässä määritetyssä sukupuolessaan. Tämä tutkimustulos on peräisin Alankomaista, jossa tutkittiin nuoria vuodesta 1972 vuoteen 2015 - varsin pitkäaikainen tutkimus siis. Toisen, tuoreemman tutkimuksen mukaan 100 % hormoniblokkerihoitoa saaneista jatkaa muuntohormonihoitoon. Nämä tutkimukset kertovat siitä, että murrosiässä koettu transidentiteetti on hyvin pysyvä.

Suurin osa sukupuolidysforiaa kokevista nuorista ja aikuisista kertoo, että he ovat käyttäytyneet transidentiteettinsä sukupuolen mukaisesti jo varhaislapsuudessa, tyypillisesti 2 - 4 vuoden iästä lähtien. Koska tämä tieto perustuu itse raportoituun, se ei ole tieteellisesti luotettava tulos. Kuitenkin, tieteellisissä tutkimuksissa on löydetty seikkoja, jotka ennustavat lapsen transidentiteetin pysyvyyttä aikuisuuteen, ja ne tukevat tätä tietoa. Ennustavia seikkoja ovat transidentiteetin ilmenemisen voimakkuus, syntymässä tytöksi määritelty sukupuoli, matala sosioekonominen status, aikainen sosiaalinen transitio ja myöhäinen sukupuoli-identiteetin kilinikalle hakeutuminen. Nämä tulokset perustuvat yhteen tutkimukseen, joten ne eivät vielä ole varmistettuja.

Näitä tutkimuksia tarkastellessa tulee huomioida se, että niiden yleistettävyys ei vielä ole hyvällä tasolla, eikä niitä siksi saa käyttää esteinä translasten ja -nuorten hoidolle. Tärkeimmät tutkimustulokset ovat se, että lapsen johdonmukainen ja pitkään jatkuva transidentiteetti hyvin todennäköisesti merkitsee transsukupuolisuutta aikuisena, ja että vastakkaiseen sukupuoleen identifioituminen esimurrosiässä ei välttämättä merkitse transsukupuolisuutta. Lasten ja nuorten sukupuoli-identiteetin kehityskaaret ovat kuitenkin moninaisia.

Seuraavaksi artikkelissa käsitellään transnuorten terveyshaasteita, mutta en käsittele niitä nyt tässä.

Yhteenveto:
Vaikka tietoa on vielä rajallisesti, näyttää siltä, että suurin osa esipuberteetti-ikäisistä transsukupuolisiksi identifioituvista säilyttää sukupuoli-identiteettinsä aikuisena. Epidemiologisen tutkimuksen tulevia suuntauksia tämän väestöryhmän osalta ovat laajamittaisten, kansallisten tutkimusten lisääminen, metodologisesti tiukkojen pitkittäistutkimusten avulla transnuorten identiteettien tutkiminen, sekä ennaltaehkäisevän terveydenhoidon potentiaalisten etujen selvittäminen tälle haavoittuvalle väestölle.

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 1

Olen saanut haltuuni laajan, tieteellisen artikkelikokoelman nimeltään "Pediatric Gender Identity - Gender-affirming Care for Transgender & Gender Diverse Youth", jonka ovat toimittaneet Michelle Forcier (Brownin yliopiston pediatrinen tiedekunta), Gerrit Van Schalkwyk (Brownin yliopiston psykiatrian tiedekunta) ja Jack L. Turban (Massachusettsin yleisen sairaalan lasten ja nuorten psykiatria).

Johdannossa kerrotaan, että kyseessä on moniammatillinen tekstikokoelma, jossa eri alojen ammattilaiset jakavat tietojaan uusimmista tutkimuksista, hoitosuosituksista ja käsitteellisistä viitekehyksistä koskien transsukupuolisten ja sukupuoleltaan moninaisten lasten ja nuorten sukupuoli-identiteettiä tukevaa hoitoa. Kokoelma on tarkoitettu paitsi ammattilaisille, myös lasten ja nuorten läheisille. Tekstikokoelman lähestymiskulmana on ymmärrys siitä, että sukupuoli-identiteetin kehittyminen lapsissa ja nuorissa ei ole sairaus tai patologia, vaan luonnollinen kehittymisprosessi. Lisäksi todetaan, että tutkimuksista saadaan jatkuvasti uutta tietoa, joka yhä enenevässä määrin tukee sukupuoli-identiteettiä tukevaa hoitotapaa. Toimitustyön tehneet iloitsevat siitä, että tutkimustulosten myötä hyvää hoitoa on yhä enemmän saatavilla tälle ihmisryhmälle, joka on kautta aikojen kärsinyt paljon juuri hoitohenkilökunnan käsissä.

Tekstikokoelman aiheita ovat moninaisuutta tukeva ja resilienssiä kohottava kieli ja paradigmat, lasten sukupuoli-identiteetin epidemiologia, kehityspsykologia ja neurobiologia, vähemmistöstressi, perus- ja erikoisterveydenhuolto, mielenterveys, hormoni- ja kirurgisten hoitojen suositukset, sukupuoleltaan moninaisten lasten ja nuorten huomiointi kouluissa, yhteisöissä ja hoitoympäristössä, sekä lakiteknistä ja kulttuurista pohdintaa näiden lasten ja nuorten aseman parantamisesta. Varsin monipuolinen kattaus näkökulmia on siis saatu mukaan - kirjoittajia on yhteensä lähes 50 ja artikkeleita 20.

-----

Käyn tässä ensimmäisessä osassa läpi ensimmäistä artikkelia, joka on otsikoitu "Overview and Terminology", Yleiskatsaus ja terminologia. Sen ovat kirjoittaneet Elizabeth S. Perzanowski (lastenlääkäri), Tony Ferraiolo (transaktivisti, "Self-made-man") ja Alex S. Keuroghlian (kansanterveyslääkäri).

Kirjoittajat toteavat, että lastenlääkärit ovat avainasemassa luomassa hyväksyvää ilmapiiriä, jotta sukupuoleltaan moninaisten lasten sukupuoli-identiteetti voi kehittyä rauhassa ja tuettuna. Lapsen sukupuoli-identiteetti alkaa kehittyä varhaislapsuudessa. Jo päiväkoti-ikäinen osaa kertoa, mitä sukupuolta hän on, ja tuntee painetta sukupuoliroolin mukaiseen käytökseen.

Kaksijakoisen sukupuolikäsityksen väliin tai ulkopuolelle sijoittuvat sukupuoli-identiteetit ovat erityisen haavoittuvassa asemassa hoidon suhteen, ja vielä enemmän, jos he kuuluvat johonkin toiseenkin vähemmistöön, esimerkiksi etniseen vähemmistöön.

Terveydenhoidon ammattilaisen on tärkeää hallita keskeisin sanasto, jotta potilas ei tunne turvattomuutta vastaanotolla. Sanasto muuttuu ja kehittyy jatkuvasti. Mikäli jokin potilaan käyttämä termi ei ole tuttu, on kysyttävä potilaalta, mitä se tarkoittaa hänelle itselleen, ja toimittava sen mukaisesti. (En käy tässä läpi artikkelin sanastoa, se on ihan peruskauraa.) Kysyminen ja huolellinen kuunteleminen ovat erittäin tärkeitä, sillä sukupuoleltaan moninaisten lasten ja nuorten ahdistuksen aiheet ja niihin toivottava hoito ovat aina hyvin yksilöllisiä.

Sukupuoli-identiteettiä tukevaa hoitoa suosittelevat useat suuret pediatrisen lääketieteen ja psykologian yhdistykset, kuten American Academy of Pediatricians (AAP), American College of Osteopathic Pediatricians (ACOP), American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), American Psychological Association (APA) ja Society for Adolescent Health and Medicine (SAHM). Tämä hoitotapa tunnistaa, että sukupuoleltaan moninaisten lasten ja nuorten mielenterveyden ongelmat ja terveyserot johtuvat usein kehodysforiasta ja vähemmistöstressistä.

Terveydenhoidossa käytettävä kieli on avainasemassa luotaessa turvallista hoitoilmapiiriä. Moni sukupuoleltaan moninainen lapsi ja nuori on jo tullut torjutuksi terveydenhoidossa, ja heillä voi olla tämän vuoksi traumoja. Useassa tutkimuksessa on todettu, että huomattavan suuri osa transsukupuolisista potilaista salaa transtaustansa terveydenhoidossa, koska pelkää tulevansa kohdelluksi huonosti.

Tämän jälkeen artikkelissa annetaan hyvinkin tarkkoja neuvoja, miten terveydenhoidon vastaanottotiloista ja henkilöstöstä saadaan luotua turvallinen tila sukupuoleltaan moninaisille asiakkaille. En kirjoita niistä.

Artikkelin loppuosassa on esimerkkejä siitä, kuinka lapset ja nuoret ovat kuvailleet dysforiaansa. Ne ovat raastavaa luettavaa ja katsottavaa. Mukana on kaksi piirustusta. Ensimmäiseen on piirretty kalterit, joiden takana on itkevät silmät ja maassa niiden edessä on verisiä teräaseita. Kuvan alla sen piirtänyt henkilö kertoo, että dysforia tuntuu siltä kuin hän olisi vankina omassa ruumiissaan, rangaistuksena jostain. Teräaseet kuvaavat sitä, että häntä kidutetaan heti, jos hän tuntee hetkenkään olevansa itsevarma. Toiseen kuvaan on piirretty maassa makaava ihminen, jonka päällä seisoo iso hirviömäinen hahmo, jonka reunojen sisäpuolelle on kirjoitettu erilaisia sanoja, kuten "Not a boy", "Where did I go wrong", ja hirviöhahmolla on puhekupla, jossa lukee "Freak". Kuvan piirtänyt henkilö kuvailee, että dysforiaa hänelle aiheuttavat sanat, joita muut sanovat, ja joita hänen mielensä itse sanoo, ja että joskus ainoa keino paeta tätä niskassa painavaa hirviötä on itsensä vahingoittaminen. Nämä ovat hyvin voimakkaita kuvia.

Artikkelin lopussa on lähdeviitteet (43 kpl).

Sukupuoleen katsomatta, osa 2/2

Jatkan Susi Nousiaisen kirjan "Sukupuoleen katsomatta" lukemista ja referoimista.

Kappale 2 on otsikoitu "Elämä". Siinä Susi pohtii ja määrittelee, mitä on identiteetti, ja toteaa, että sukupuoli on yksi osa identiteettiä. Hyvin tärkeä osa, koska se myös ohjaa joitakin muita identiteetin osia.

"Sukupuolivähemmistöt ovat ihmisryhmä, jonka kohdalla sukupuoli-identiteettiin ei katsota sisältyvän samaa omistajuutta kuin kaikilla muilla ihmisillä." Pysäyttävä lause. Siinähän se on tiivistettynä, miksi sukupuolivähemmistöt ovat syrjittyjä. Identiteetti on heidän kohdallaan "vain tunnetta", moni väittää. Susi kysyy: "Jos identiteetti on ihmisyksilön minä itse, miten joku toinen voi sanoa, ettei se ole totta?" Aivan.

Susi kertoo, että sitkeästi esitetty väite siitä, että transmies "muuttuu" naiseksi paetakseen naisen sukupuoliroolia, on väärä. Sukupuoli on ensin, ja sen päälle rakentuvat roolit. Jos pakenee sukupuolirooleja, sukupuoli ei siitä muutu. Transmiehet ovat sukupuoleltaan miehiä, ja he korjaavat kehonsa sen mukaiseksi, ja rakentavat sukupuoliroolinsa mieheyden päälle niin kuin muutkin miehet. Transmiehellä voi olla myös naiselliseksi miellettyjä rooleja. Minä mietin, että ehkä jotkut eri vaiheissa detransitioituneet naiset ovatkin paenneet naisen sukupuolirooleja ja luulleet olevansa transmiehiä. Sitten he ovat huomanneet erehdyksensä. Tässä on yksi syy lisää, miksi transihmisyydestä pitää puhua: että se erotetaan sukupuolirooleista, ja ettei syntyisi traagisia erehdyksiä.

Kun Susi kirjoittaa kaapista ulos tulemisesta, sydämeni särkyy. Median esiin tuoma kuva tällaisesta tilanteesta on harhaanjohtava. Media esittää sen yksittäisenä tapahtumana, joka on joko hyväksyvä ja rakastava ja sisältää onnen kyyneleitä ja rohkeuden ylistystä, tai sitten se on hylkääminen. Se ei ole kumpaakaan näistä ja se on molempia. Kaapista tulo on "koko elämän pituinen trauma", Susi kirjoittaa. Minun kurkkuani alkaa kuristaa, sillä tunnistan hänen raadollisista kuvauksistaan oman nuoreni elämän, joka on tämän trauman osalta vasta alussa. "Kaappi ei ole sellainen ovi, josta tullaan ulos ja sen jälkeen voi yhtäkkiä alkaa olla oma itsensä. Kaappi muistuttaa enemmänkin kahden peilin väliin muodostuvaa ikuisuuteen jatkuvaa käytävää, jossa on ovi oven perään."

Kun Susi kuvaa kirjassa omaa kaapista tulon prosessiaan ja sitä, miten näissä tilanteissa suu kuivui ja puhe muuttui änkytykseksi, tulivat mieleeni ne kerrat, kun itse olen kertonut lapseni transsukupuolisuudesta jollekin. Täysin samoja tuntemuksia. Jännitystä ja pelkoa siitä, miten tuo toinen ihminen reagoi. Hyväksyykö, ihmetteleekö, torjuuko hän lapseni ja sen, että olen itse hyväksynyt lapseni? Ikinä ei voinut tietää. Se oli hyvin pelottavaa, ja varmasti kymmenen kertaa pelottavampaa transihmiselle itselleen. Susi kirjoittaa rohkaisevasti, että kasvokkain tällaiset tilanteet ovat paljon hedelmällisempiä kuin internet-keskustelut, joka on aivan oma maailmansa. Ihmisiä kohdatessa halu ymmärtää toista on paljon suurempi kuin netissä. Onneksi.

Susi kuvailee konkreettisesti, millainen ihminen kaapista ulos tullut voi olla. Hän voi kokea nähdyksi tulemisen niin vapauttavana, että tekee sitä yhä uudestaan ja uuvuttaa läheiset loputtomalla puheellaan aiheesta. Hän janoaa hyväksyntää, jota vaille on niin pitkään jäänyt, ja vaikuttaa lapselta sitä tehdessään. Jos häntä ei hyväksytä, puolustautuminenkin voi olla lapsellisen oloista. Tämän tyyppistä käyttäytymistä olen nähnyt paljon seuratessani somea ja mediaa. Olen myös nähnyt, miten tällaista käytöstä on käytetty transihmisiä vastaan: heidät leimataan huomionhakuisiksi "lumihiutaleiksi" ja jos he ilmaisevat loukkaantumista tai suuttuvat, se tuomitaan. Se on surullista.

Kaapista tullessa joutuu käsittelemään myös toisten ihmisten tunteet omiensa lisäksi. Koin tämän itse hyvin voimakkaasti, kun kerroin lapseni transsukupuolisuudesta omille vanhemmilleni. En halua mennä yksityiskohtiin, mutta se oli hyvin vaikea kokemus, koska jouduin ottamaan vastaan hämmennyksen aiheuttamat tunteet vanhemmiltani. Ymmärsin, että on kyse heistä eikä minusta, mutta ei se silti helppoa ollut. Onneksi he ovat sittemmin ymmärtäneet asian paremmin ja hyväksyvät lapsenlapsensa sellaisena kuin hän on. Sana "hyväksyä" on tuskallinen. Kun joku kertoo, että hyväksyy sinut, se kertoo samalla, että voisi olla myös hyväksymättä, Susi kirjoittaa. Se on kauheaa. Mutta toisaalta, kyllä hyväksymisestä pitää voida puhua, sen kuuleminen on tärkeää.

Näissä tilanteissa syntyvä kommunikaation katkeaminen, katseisiin ja läsnäoloon liittyvät valtasuhteet ja kohtaamattomuudet sekä jatkuva kehon intiimialueiden rajojen rikkominen synnyttää pysyvää, psykofyysissosiaalista kuormitusta, vähemmistöstressiä. Se on haitallista stressiä, joka tuntuu sekä kehossa että mielessä. Se on vaikeasti sanoiksi puettavaa pelkoa syrjinnästä tai hylkäämisestä ja siihen voi liittyä tunne perusturvan menettämisestä. Jos perusturvan tunne järkkyy, ihminen ei pysty tekemään oikein mitään järkevää. On hyödytöntä sanoa vähemmistöstressistä kärsivälle, että pelko on turhaa. Hyödyllistä sen sijaan on opetella taitoja rauhoittaa itseään tällaisissa tilanteissa. Susi suosittelee luonnossa liikkumista, luovaa tekemistä, sekä hengitys- ja meditaatioharjoituksia. Hyviä vinkkejä, kaikkeen muuhunkin ahdistukseen!

Susi kertoo toisestakin epämiellyttävästä ilmiöstä, nimittäin sisäistetystä transfobiasta eli sisäistetystä vihamielisyydestä. Tunnistan tässä myös yleistä sisäistettyä vihamielisyyttä mitä tahansa ominaisuuttaan kohtaan. Itsekin olen kamppaillut oman sisäisen, lyttäävän ääneni kanssa, eikä se kamppailu ole vielä täysin ohi. Minulla kyse ei ole sukupuolesta, mutta transihmisellä hyvin todennäköisesti on. Se on viheliäistä. "Sisäinen transfobia on jonkinlaista ylitsepääsemättömän suurelta tuntuvaa häpeää." Se on heijastuma ulkopuolelta, eikä vastaa totuutta itsestä. Ulkoisen vihamielisyyden muokkaamista onneksi tapahtuu juuri nyt tosi paljon, se tuo toivoa.

Minua itkettää, kun luen Suden kirjoittavan transnuorista ja siitä, miten he joutuvat käsittelemään vanhempiensa vaikeita tunteita ja olemaan erikseen kiitollisia siitä, että tulevat hyväksytyiksi kotonaan. Susi kirjoittaa, että on kuullut mietelauseen: "Lapsi ei koskaan lakkaa rakastamasta vanhempiaan, hän lakkaa rakastamasta itseään." Ja nyt kyyneleet valuvat poskillani. Eihän tämä voi olla näin! Juuri tämän takia minäkin tätä blogia kirjoitan.

Susi kirjoittaa voimauttavasti siitä, miten transkokemus voi olla myös vahvuus. Sukupuolirooleja ja sukupuolia syvällisesti pohtineella ihmisellä onkin varmasti paljon annettavaa siviili- tai työelämässä. He ovat monesti herkkiä ja hyviä kohtaamaan erilaisia ihmisiä.

Kappaleessa 3 otsikolla "Kohtaaminen" Susi kertoo, miten sukupuoleltaan moninaisia ihmisiä tulisi kohdata. Hänen johtava ajatuksensa on, että pitää työskennellä sen eteen, ettei tällainen kohtaaminen olisi mitenkään erikoinen, muista kohtaamisista poikkeava. Olen samaa mieltä. Konkreettisena esimerkkinä Susi antaa transtaustaiset miehet, jotka eivät koe tarvitsevansa sukuelinkirurgiaa, mutta eivät myöskään käy papa-seulonnoissa, koska eivät koe tilannetta turvalliseksi. Tällöin he vaarantavat oman terveytensä vähemmistöstressin takia. Tällaisista tilanteista pitäisi päästä eroon.

Susi korostaa, että täydelliseen, ennakkoluulottomaan kohtaamiseen ei kukaan pysty, eikä siihen tarvitsekaan pyrkiä. Olennaisinta on tarkastella ja tunnistaa omia ennakkoluulojaan ja työstää niitä. Sen jälkeen on helpompaa katsoa omien lokeroidensa ohi tai läpi ja kohdata aidosti. Susi kirjoittaa uskovansa, että ei varmaan kukaan halua olla muita kohtaan asenteellinen tai tulla tunnetuksi stereotypioiden orjana, mutta on silti sokea omalle itselleen ja asenteilleen. Tiedon puute ja epätietoisuus oikeasta tiedosta aiheuttaa hänen mielestään useimmiten sukupuolivähemmistöihin kohdistuvia asenteita. Susi listaa kirjassa apukysymyksiä kohtaamiseen. Täsä yksi esimerkki: "Kun sanon ääneen, mitä tunnen tuota ihmistä kohtaan, voisinko sanoa saman omalle lapselleni tai jollekin tutulle lapselle?" Se on hyvä kysymys. (Mauri Peltokankaalle vinkiksi!)

Viimeinen kappale on otsikoitu "Eteenpäin". Siinä Susi kuvaa, miten hänen mielestään yhteiskunnan ja asenteiden tulisi kehittyä tästä eteenpäin. Viime aikoina transihmiset ovat olleet enenevissä määrin esillä mediassa, ja se on aiheuttanut myös paljon vastareaktioita. "Onko kohtuutonta vaatia kaikkien yhteisen ympäristön muokkaamista jonkun vähemmistön tarpeiden mukaiseksi? Pitääkö kaikkien tehdä muutoksia yhteisiin asioihin vain, koska pieni porukka vaatii sellaista" Susi kysyy, käyttäen esimerkkinä sukupuolineutraaleja vessoja. Ja hän vastaa: "Ei pidä, jos ei halua." ja jatkaa: "Tosiasia kuitenkin on, että vähemmistöjen huomioiminen voi käytännössä olla kannattavaa. Ison porukan silmin mitättömän tuntuisilla muutoksilla saattaa olla vähemmistön jäsenten elämään sellaisia vaikutuksia, jotka ulottuvat pitkälle. Saattaa myös olla, että juuri nämä mitättömät projektit hyödyttävät lopulta kaikkia - ja harvoin ne ovat keneltäkään pois." Näin juuri! Olemmehan rakentaneet myös hissejä ja luiskia, jotta heikommin liikkuvilla on samat mahdollisuudet kuin muilla.

Hyvin pienillä asioilla voi olla suuri merkitys. Susi antaa konkreettisia esimerkkejä. Sateenkaarimerkki terveydenhoitajan ilmoitustaululla. Sateenkaarilippu Pride-viikolla kaupungintalon edessä. Sukupuolineutraali wc kahvilassa. Syrjinnästä vapaa alue -juliste työpaikalla. Rehtori sanoo lukukauden avauspuheessaan, että täällä ketään ei saa kiusata. Ne voivat aiheuttaa transihmisissä voimakkaitakin turvallisuuden, helpotuksen ja ilon tunteita. Vähemmistöstressi helpottaa hetkeksi. Tällaiset pienet merkit ja eleet eivät ole keneltäkään pois.

Susi kirjoittaa, että tarinoilla on suuri merkitys. Niin kuin onkin. Julkisiin transihmisten tarinoihin voivat muut transihmiset samaistua ja löytää oman viiteryhmänsä, sanat ololleen ja minälleen. Enemmistöön kuuluville tarinat voivat tuoda ymmärrystä ja sitä kautta auttaa luomaan turvallisempaa yhteiskuntaa kaikille. Mikään yksittäinen tarina ei koskaan kerro koko totuutta, koska olemme monenlaisia. Siksi tarinoitakin pitää olla monta. Myös historia on tarinoita. Transihmisiä ei yhtäkkiä ole enemmän kuin ennen, vaan heitä on aina ollut, vaikka he ovat saattaneet olla hyvin näkymättömiä. On tärkeää tuoda historiallisia tarinoita esiin. Tarinat voivat olla myös fiktiivisiä, vaikka sarjakuvia. Tarinoissa ihannemaailman kuvaamisella voi olla suurempi vaikutus kuin vääryyksien esille tuomisella, Susi muistuttaa.

Susi esittelee kirjassaan täysin omakohtaiseen kokemukseensa perustuvan kuusivaiheisen sukupuolivähemmistöjen syrjinnän poistamisen polun. Vaiheet ovat: 1) asian merkityksen tajuaminen, 2) asian nostaminen keskusteluun ja yhteisen tavoitteen sopiminen, 3) yhteisten pelisääntöjen ja kielen sopiminen, 4) epämukavuusalueelle meneminen ja asian käsitteleminen kunnes ratkaisuja alkaa ilmaantua, 5) ratkaisuvaihtoehtojen arviointi ja päätös toimia, sekä 6) toimintaan sitoutuminen ja sopimus toiminnan arvioimisesta (ja kehut). Suden mukaan vaihe 1 on suurelta osin Suomessa tehty, mutta ei kaikilta osin. Monelta puuttuu vielä tietoa. Vaihe 2 on jo vaikea ja suurelta osin käymättä. Polku on siis vielä pitkä, mutta aloitettu kuitenkin. Osittain ollaan jo vaiheessa 6.

Susi kirjoittaa vaiheesta kaksi: "Kun paljon yksilöiden ja koko kulttuurin tunnetaakkaa sisältävä aihe nostetaan valoon ja sovitaan että siitä keskustellaan, jokaisen on syytä kehittää lempeyttä ja sensitiivistä kommunikaatiota." ja vaiheesta viisi: "...todellisten ihmisten tavallinen kohtaaminen on lopulta se, millä arjessa on eniten väliä." Nämä ovat mielestäni tärkeimmät lauseet.

Viimeisessä kappaleessa on minulle viesti. Susi kirjoittaa, että netti on luonut turvattoman kommunikaation maailman, ja että tässä turvattomassa ympäristössä vahvuuden illuusion voi saavuttaa olemalla jotakin vastaan. Auts. Minä olen tässä blogissa kovasti vastustanut tietynlaista anti-gender- / sukupuolikriittistä ajattelua. Susi kirjoittaa: "...mutta itsen hahmottaminen olemalla jotakuta toista vastaan ei vie oikeaan kohtaamiseen ja pysyvään turvallisuuden tunteeseen." No ei niin, se on ihan totta.

Ihan kirjan lopussa on vielä to do -lista, miten sukupuolivähemmistöt saataisiin tasavertaiseksi muiden kanssa ja vähemmistön resurssit stressistä hyödyllisempään käyttöön. Sekin on hyvin käytännönläheinen ja ihan heti toteutettavissa, jos vain tahtoa on. Sukupuolivähemmistöihin kuuluvat ihmiset haluavat sitä, mitä kaikki muutkin ihmiset: tuntea elämässä perusturvaa.

Mainio kirja kerta kaikkiaan! Kiitos, Susi! <3