perjantai 18. syyskuuta 2020

Lääkärilehden artikkeli sukupuolidysforiasta perusterveydenhuollossa

Lääkärilehdessä julkaistiin viime viikolla artikkeli "Sukupuolidysforiasta kärsivä perusterveydenhuollon vastaanotolla". Sen tavoitteena lienee selventää kesällä julkaistun PALKOn hoitosuositusten käytäntöä siitä, millaista tukea sukupuoli-identiteettiään pohtivalle tai sukupuolenkorjaushoidoissa olevalle potilaalle on tarpeen tarjota perusterveydenhuollossa.

Alaikäisen kokeman sukupuoliristiriidan osalta artikkelissa todetaan, että ensivaiheen hoito tulee olla psykososiaalinen tuki ja tarvittaessa sukupuolisensitiivinen terapia ja mahdollisesti samanaikaisten psykiatristen häiriöiden hoito. Tämä kuulostaa hienolta ja juuri tällaista hoitoa ja tukea nuoret ja lapset tarvitsevat. Psykososiaalinen tuki on käytännössä tietoa siitä, mistä sukupuoliristiriidassa on kyse, millaista hoitoa siihen on tarjolla ja milloin, ja apua ja vertaistukea tunteiden käsittelyyn. Tällaista tukea ja tietoa on syytä olla tarjolla myös läheisille. Koko perheen ja lähipiirin huomioiva tuki on tärkeää. Sukupuolisensitiivinen terapia tarkoittaa yksinkertaisesti terapiaa, joka huomioi sukupuolen moninaisuuden ja sen aiheuttamat erityiskysymykset ja haasteet elämässä. Hyvä, että tällainen linjaus on olemassa. Tämän hoidon tulee suositusten mukaan olla tarjolla perusterveydenhuollossa, ei sukupuoli-identiteetin erikoisyksiköissä TAYS:ssa tai HUS:ssa, joissa kuitenkin konsultaatiokäynti on mahdollinen jo alaikäisille ilman selkeää ikärajaa.

Kysymykseni kuuluu, onko perusterveydenhuollossa tarpeeksi osaamista ja resursseja edellä kuvattuun hoitoon? Jos pienessä kunnassa on yksittäisiä lapsia ja nuoria silloin tällöin, jotka tällaista tukea ja hoitoa tarvitsisivat, niin löytyykö sieltä todella henkilö/henkilöitä, joilla on tarvittava koulutus ja kokemus? Tai pikemminkin, löytyykö resursseja järjestää? En tiedä vastausta, mutta epäilen että suurimmasta osasta kuntia ei löydy. Joistakin isoista kaupungeista saattaa löytyä. Mietitään esimerkiksi kouluterveydenhoitoa tai opiskelijaterveydenhoitoa: onko niissä sukupuolen moninaisuuden osalta valmiuksia, osaamista, kokemusta? Tämänhetkisen oman kokemukseni ja muilta vanhemmilta kuulemieni kokemusten perusteella se on arpapeliä, onko.

Seuraavassa kappaleessa kuvaillaan aikuisikäisten psykiatrisen arvioinnin ja hoidon tarvetta. Nämä lauseet herättivät huomioni: 
Tutkimusjaksolle suositellaan ohjaamaan henkilö, jolla on merkittävä ja pitkään kestänyt sukupuoliristiriita, joka aiheuttaa hänelle objektiivisesti todettavaa ja arjen toimintakykyä haittaavaa kärsimystä.
Potilaan psyykkisen voinnin tulisi olla ollut vakaa mieluiten tutkimusjaksoa edeltävän vuoden ajan.

Melkoinen ristiriita näiden vaatimusten välillä - vai olenko ainoa, joka näin ajattelee? Tulee olla arjen toimintakykyä haittaavaa kärsimystä, mutta psyykkisen voinnin tulisi olla ollut vakaa vuoden ajan. Millainen superhenkilö tällaiseen pystyy? Voiko tämä todella olla sukupuoliristiriidan hoidon edellytys, ihan oikeasti?

Ja entäs tämä sitten:

Potilas tulee tarvittaessa ensisijaisesti ohjata paikallisen hoidon porrastuksen mukaiseen psykiatriseen arvioon ja hoitoon. Mitään nimenomaisia tutkimuksia ei edellytetä ennen lähetettä, mutta asianmukainen psykiatrisen arvion tulisi olla tehty. Mahdollisen päihdeongelman tulisi olla hoidettu.

Sukupuolidysforian ja autismikirjon häiriön esiintyminen samanaikaisesti aiheuttaa diagnostisia ja hoidollisia haasteita. Autismikirjon potilaiden on muita vaikeampaa sanallistaa kokemustaan ja kärsimystään. Neuropsykiatriset tutkimukset ja kuntoutus olisi syytä tehdä ensin.

Minusta tämä on selkeästi ristiriidassa nykyisin voimassa olevan hoitoasetuksen kanssa (ja näin toteaa myös Trans ry vastineessaan):

Sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito keskitetään Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan ja Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Kun henkilö hakeutuu hoitoon transseksuaalisuuden takia tai hänen sukupuoli-identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä, hänet tulee ohjata jatkotutkimuksiin toiseen edellä mainituista sairaaloista.”

Transasetus 1053/2002, 2 §

Hoitoasetuksen mukaan hoitoon hakeutuvalle on kirjoitettava lähete HUS:iin tai TAYS:iin, piste. Artikkelin kuvailema käytäntö kuitenkin vaikuttaa siltä, että kaikenlaista pitäisi tehdä ennen kuin lähete kirjoitetaan. Ja käsittääkseni neuropsykiatriset tutkimukset ovat vaikeasti saatavilla, jonot ovat pitkiä, ja kuntoutushan se vasta kauan kestääkin. Entä jos päihdeongelmaa ei saada hoidettua? Eikö ole epäinhimillistä pitkittää sukupuoliristiriidan tutkimusta ja hoitoa tällaisilla vaatimuksilla? Vaaditaanko esimerkiksi syöpäpotilailta samaa?

Kuten jo aiemmin PALKOn hoitosuositusluonnoksia kommentoidessani totesin, syntyy sellainen vaikutelma, että Palkossa ollaan keskitytty siihen, miten nykyisten transihmisiä hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten työtä voitaisiin helpottaa ja keventää, miten sitä työtaakkaa voitaisiin työntää jo ennestään kuormittuneille mielenterveyden ammattilaisille, miten "lisääntyvät lähetemäärät ja muuntuvat hoitotoiveet" voitaisiin ratkaista HUS:n ja TAYS:n nykyisillä resursseilla ja nykyisillä hoitomenetelmillä ja nykyisellä asenteella, sen sijaan että olisi mietitty asiaa potilaiden näkökulmasta: miten he saisivat parasta mahdollista hoitoa. Eli koko hoitosysteemi olisi pitänyt miettiä ihan alusta saakka uusiksi.

On siis hyvä asia, että sukupuoliristiriitaa halutaan hoitaa myös perusterveydenhuollossa, ja ennen hakeutumista pitkään tutkimusprosessiin sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikalla, mutta käytännössä tästä tilanteesta ollaan vielä kaukana. Artikkeli tai PALKOn hoitosuositukset eivät esitä tähän mitään konkreettista ratkaisua tai aikataulua. Ei se varmaan näiden lääkärien mandaatissa olekaan, mutta olisihan sitä voinut edes luonnostella jotain valistuneita ehdotuksia valtiovallan harkittavaksi.

Artikkeli jatkuu otsikolla Tukea identiteetin jäsentämiseen:

Erityisyksikön tutkimusjaksolla haastateltavalla tulee olla kykyä ja kypsyyttä punnita tavoittelemiensa hoitojen seurauksia ja niiden mukanaan tuomia haasteita. Toivotuilla hoidoilla on riskejä ja potentiaalisia haittoja, niiden tulos on epävarma ja yksilöllinen. 

Aikamoinen vaatimus erityisesti nuorelle ihmiselle, "kykyä ja kypsyyttä". On se toki paikallaan, en sitä kiellä, mutta kaikilla ihmisillä ei kerta kaikkiaan ole tällaista kykyä olemassa, ja mielestäni se(kin) asettaa potilaat eriarvoiseen asemaan. Tulee mieleen, onko tällainen vaatimus olemassa muita lääketieteellisiä hoitoja harkittaessa - eipä taida olla. Translain uudistaminen siten, että juridinen sukupuolimerkintä ja lääketieteellinen diagnoosi  eriytetään toisistaan, toisi tähän erittäin suuren helpotuksen. Se vapauttaisi lääketieteen ammattilaisten resursseja, sillä moni transihminen tyytyisi juridiseen sukupuolen korjaamiseen ja siihen, miten pystyy kehoon kajoamatta muokkaamaan ulkonäköään identiteettinsä mukaiseksi. Nykyinen systeemi pakottaa heidätkin käymään lääketieteellisen tutkimusprosessimyllyn läpi. Ja nyt kun se on meillä loppusuoralla, voin kokemuksesta sanoa, että se on melkoinen mylly se. 

Tämä tunnistetaan myös artikkelissa, jossa todetaan, että kaikki eivät hoitoja koe tarvitsevansa. Sosiaalinen tuki sukupuoliristiriidasta kärsiville ja heidän läheisilleen on kuitenkin tärkeää. Tällaiseksi tuen lähteeksi artikkeli mainitsee Setan Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskuksen. Se onkin mainiota tukea, mutta ei millään riitä koko Suomen tarpeisiin.

Myös korjaushoidoissa oleva ja takaisinkorjaukseen hakeutuva tarvitsee psykososiaalista tukea ja mahdollisesti terapiaa. Tämäkin artikkelissa tunnistetaan ja hyvä niin. Artikkelissa todetaan, että erikoisyksiköt koordinoivat hoitoja ja järjestävät harvajaksoisia seurantakäyntejä, joten tällaista tukea ja terapiaa ei ole heillä tarjolla. Ymmärrystä ja hoitokeinoja tulisi olla perusterveydenhuollossa, artikkelissa todetaan - toivottavasti sitä ymmärrystä olisi myös siellä erikoisyksiköissä. Välillä nimittäin tuntuu, että erikoisyksikön fokus on varmistaa, ettei hoitoihin hakeuduta vääristä syistä. Tärkeä tavoite tietysti, mutta mielestäni fokuksen tulisi olla kärsimyksen lieventäminen, ei lisääminen. Sukupuoli-identiteetin voimakas kyseenalaistaminen prosessin aikana toistuvasti on melkoisen raskasta psyykkisesti, ja tukea tämän käsittelemiseen joutuu hakemaan muualta ja ihan itse - osaavatko ja pystyvätkö kaikki?

Mielestäni perusterveydenhuoltoon tulisi järjestää kattavasti yksiköitä, joissa on sukupuoliristiriidan hoidon ja psykososiaalisen tukemisen osaamista - jos nyt ei joka kuntaan, niin edes maakuntatasolla.

Artikkelissa todetaan myös:

Sosiaalisessa mediassa on tarjolla myös harhaanjohtavaa informaatiota tutkimus -ja hoitoprosesseista.

Mistäköhän se johtuu? Johtuisiko kenties siitä, että prosesseista ei transpoleilla anneta riittävästi tietoa potilaille ja läheisille? Ja mitä tällä harhaanjohtavalla tiedolla tarkoitetaan? Tarkoitetaanko hoidot läpikäyneen transihmisen iloa ja onnea onnistuneesta prosessista harhaanjohtavana, koska kaikilla hoidot eivät toimi yhtä hyvin? Tarkoitetaanko detransitioituneiden kertomuksia ei-niin-hyvin-menneestä prosessista harhaanjohtavana? Transpolin lääkäreiden tehtävänä on antaa meille sitä oikeaa tietoa, mutta sitä vain on aika vaikea saada. Olen esittänyt transpolilla joka kerta kysymyksiä, joihin en ole saanut kunnon vastausta, enkä varmasti ole ainoa. Prosessista annettavan tiedon mystifiointi ja pimittäminen ei toimi lääkäreiden toivomalla tavalla - he todennäköisesti tavoittelevat sillä sitä, että hoitoihin ei hakeuduttaisi muuten kuin viimeisessä hädässä. Eihän se näin voi olla. Ihmisiä pitää auttaa ennen sitä suurinta hätää. Prosessissa olevilla pitäisi olla informoitu ja turvallinen olo, ja se ei tällä hetkellä toteudu.



keskiviikko 16. syyskuuta 2020

Sitkeitä väitteitä

Haluan oikaista muutamia sitkeitä väitteitä, joita minusta ja muista translasten vanhemmista esitetään erinäisillä keskustelupalstoilla. (Tekstiä muokattu 17.9. vastaväitteiden osalta)

 

Väite 1. Olemme Setan aivopesemiä aktivisteja, jotka haluavat häivyttää biologiset sukupuolet ja hämärtää tahallisesti vakiintuneita sukupuolen käsitteitä.

Väite 2. Jos lapsemme detransitioituvat, se on meille suuri pettymys ja järkytys.

Väite 3. Olemme sitä mieltä, että sukupuolidysforiaan ainut hoito on transitio, hormonit ja leikkaukset, ja että kaikkien sukupuolidysforiaa kokevien nuorten on hakeuduttava näihin hoitoihin.


Oikaisu 1. 

Olemme opiskelleet sukupuolen moninaisuutta, jonka asiantuntemusta Setalla on. Seta ei kuitenkaan ole ainoa tietolähteemme. Tarkistamme, että hankkimamme tieto on peräisin asiantuntijoilta ja luotettavista tutkimuksista. Tiede on tuonut lisää ymmärrystä sukupuolen moninaisuuteen ja sen biologiaan. Vaikka sukupuoli ei sen tiedon valossa jakaudukaan yksiselitteisesti miehiin ja naisiin, emme me halua tätä yhteiskunnassa vakiintunutta jakoa häivyttää, emmekä hämärtää käsitteitä. Haluamme vain ymmärtää, millaisia lapsemme ovat, ja mitkä käsitteet ottavat myös heidät huomioon ja miten yhteiskuntaa ja sukupuolinormeja voisi joustavoittaa, jotta lapsemme voisivat olla rauhassa omanlaisiaan.

Vastaväitteeni on, että Setaan ja sukupuolen moninaisuuteen kriittisesti suhtautuvat ovat vanhanaikaiseen tietoon ja tieteeseen uskovia, ja he haluavat häivyttää sukupuolen luonnollisen moninaisuuden ja hämärtää tahallisesti inklusiiviset käsitteet. Mitä he pelkäävät? Muutosta varmaan. Tuntematonta.

 

Oikaisu 2. 

Kysyn, millainen vanhempi EI järkyttyisi, jos hänen lapsensa detransitioituisi? Emme kuitenkaan pety siksi, että lapsemme ei olekaan "juhlinnan ja arvostuksen kohteena oleva rohkea transihminen", vaan häpeällisesti mielenhäiriössä itseään transihmiseksi luullut surkimus, jota sietää hävetä. Emmekä järkyty siksi, että olemme tosiaan luulleet että lapsemme on trans, ja olemme häntä siinä tukeneet. Helkutti sentään! Me toivomme lapsillemme parasta mahdollista elämää omana itsenään. Detransitio olisi järkytys, koska se olisi lapselle varmasti tuskallinen kokemus, jollaisilta tietenkin haluaisimme lapsemme säästää. Pettymys se olisi siinä mielessä, että lapsi joutuu käymään läpi vielä lisää pitkiä ja vaikeita prosesseja, ennen kuin pääsee kunnolla kiinni elämään.

Vastaväitteeni on, että näin väittävät ihmiset ovat epäempaattisia ihmisiä, joilla ei varmaankaan ole omia lapsia. Tai toivottavasti ei ole.

 

Oikaisu 3. 

Yllätys yllätys, emme ole sitä mieltä. Ne ovat oikea hoito joillekin sukupuolidysforisille nuorille, mutta eivät kaikille. Yksilöllinen hoito on se, jonka puolesta puhumme.

Vastaväitteeni on, että näin väittävät ihmiset ovat sitä mieltä, että kenenkään nuoren ei pitäisi transitioitua eikä hakeutua hoitoihin.

Tällaisten väitteiden tausta-ajatuksena on se, että kukaan alaikäinen ei voi olla transsukupuolinen, ja että transsukupuolisuus on kehonkuvan häiriöön verrattavissa oleva patologinen tila, joka on hoidettava kehoon kajoamatta. 

Transihmisyys on kuitenkin normaalia ihmisyyttä, ei sairaus. Jotkut transihmiset tarvitsevat kehoon kajoavia korjaavia hoitoja, jotta pystyvät elämään täysipainoista elämää. Ei se ole sen kummempaa kuin muukaan lääketieteellinen hoito. Jotkut tajuavat transihmisyytensä jo lapsina tai nuorina, ja hyötyvät niistä hoidoista, joita alaikäisille voidaan antaa.

 

Suosittelen lukemaan ajatuksen kanssa Setan sivuilta mainion tekstin Viisi myyttiä lapsista ja sukupuolen moninaisuudesta.


torstai 27. elokuuta 2020

Sandran/Saken tarina

Lastensuojelun Keskusliiton julkaisu Lapsen maailma (erinomainen julkaisu, tilasin itsekin sitä useita vuosia) on julkaissut artikkelin otsikolla "Sandra, 14, eli kaksi vuotta Sakkena".  Kyseessä lienee sama perhe, jota haastateltiin myös Ylen MOT-dokumentissa "En haluaisi olla tyttö", joka tuli tv:stä tammikuussa. 

Luin uudelleen blogitekstini, jossa käsittelin ko. dokumenttia, ja totean sen edelleen olevan paikkansa pitävä mielipiteeni ko. tapauksesta. Olen edelleen sitä mieltä, että tällaisia tarinoita tarvitaan. Sekä vanhempien että nuorten kannattaa lukea niitä; ne auttavat ymmärtämään paremmin, millaiset tuntemukset kertovat transsukupuolisuudesta, ja millaiset kertovat jostain muusta. Minusta Sandran tarina on hyvä kertomus siitä, että kun vanhempi aktiivisesti kuuntelee lastaan ja haluaa auttaa häntä, oikeat polut ja vastaukset löytyvät, eivätkä kaikille ne polut ja vastaukset löydy transpolilta ja sukupuolenkorjauksesta. Erinomaisen tärkeä asia tuoda esiin!

Kuitenkin tästä Lapsen maailman artikkelista tekee mieli sanoa vielä muutama sana.

Ensimmäiseksi: hatunnosto rohkeudesta Sandralle ja hänen äidilleen. He puhuvat kipeästä ja henkilökohtaisesta asiasta julkisesti. He varmasti kokevat asian niin tärkeäksi, että siitä on syytä puhua. Olen samaa mieltä. En kuitenkaan ole samaa mieltä aivan kaikesta, mitä Sandran äiti artikkelissa sanoo. Esimerkiksi:

Sandran äiti Tiina on sitä mieltä, ettei lasten ja nuorten transsukupuolisuutta pitäisi tukea aktiivisesti ilman, että ensin selvitetään taustalla olevia syitä siihen, miksi nuorta ahdistaa oma keho ja sukupuoli.

Olisi aiheellista luopua translapsi- tai transnuori-sanojen käytöstä ja puhua sukupuolidysforiasta eli sukupuoleen ja kehoon liittyvästä ahdistuksesta ja ristiriidasta, ja miettiä, miten sitä voitaan parhaiten hoitaa, hän toteaa.

Minun mielestäni on ensiarvoisen tärkeää tukea nuorta heti. Jos vanhempi ei heti huomaa sitä tehdä tai ei pysty siihen, niin pitäisi kuitenkin mahdollisimman pian osoittaa nuorelle, että häntä rakastetaan sukupuolikokemuksesta huolimatta. Missään nimessä nuorelle ei pidä antaa sellaista viestiä, että sukupuolikokemus ei ole aito tai uskottava, vaikka sitä sydämessään ajattelisikin (ja voin sanoa, että kaikki me jossain vaiheessa ajattelemme niin). Silloin lapsi tai nuori kokee, ettei kelpaa vanhemmalleen omana itsenään, ja se on tuhoisaa. 

Tulkitsen tätä Sandran äidin viestiä lempeästi niin, että juuri näin Sandran äiti onkin toiminut, ja tällä aktiivisella tukemisella, jota hän artikkelin mukaan kehottaa välttämään, hän tarkoittaa kenties hakeutumista transpolille ja/tai sosiaalista transitiota. Mielipiteeni on, että jokainen tapaus on yksilöllinen. En neuvoisi kaikkia hakeutumaan välittömästi transpolille ja sosiaaliseen transitioon, vaan yksilölliseen etenemiseen nuoren ja perheen yksilöllisten tarpeiden ja voimavarojen mukaisesti. Sandran tapauksessa sosiaalinen transitio tuntui ensin hyvältä, mutta myöhemmin hänen vointinsa sosiaalisesti poikana huononi. Mielestäni tämä ei ole merkki siitä, että Sandran transitiota ei olisi saanut tukea. Miten asiat olisivat edenneet, jos Sandran äiti ei olisi suostunut transitioon? Sitä emme tiedä, mutta lopputulos olisi voinut olla sama - pahaa oloa ja avun hakemista siihen - tai eri, kenties Sandran olo olisi pahentunut vielä enemmän, koska häntä ei tuettu kotona, ja se olisi voinut johtaa traagisempaan lopputulokseen. Tiedän yhden perheen, jossa sosiaalista transitiota ei sallita, ja nuori on voinut todella huonosti. Nyt hän onneksi on päässyt terapiaan.

Meillä asia eteni niin, että nuoren kerrottua transsukupuolisuudestaan, hän itse halusi heti edetä transpolille, ja näin sitten toimimme. Minullekin se oli pelkästään helpottava ajatus, että pääsemme pian asiantuntija-avun piiriin. Aikaa tosin kului lähes vuosi, ennen kuin ensikäynti toteutui, joten nopeaa aktiivista etenemistä ei tapahtunut, siitä huolimatta että olin aktiivinen tukija. Eikä meillä ole vielä diagnoosiakaan, kohta kaksi vuotta on kulunut ensikäynnistä. Joten nuorella on kyllä tutkimusprosessin aikana runsaasti aikaa pohtia asiaa. Tiedän useita perheitä, joissa transnuori itse haluaa odottaa täysi-ikäistymistään tai seesteisempää elämänvaihetta ennen transpolille hakeutumista, ja apua haetaan yhteisymmärryksessä ensin muunlaisen keskusteluavun tai terapian kautta. Pääasia, että asian kanssa ei jäädä yksin pähkäilemään.

Sosiaalinen transitio on useimmille kuitenkin sellainen, joka todella paljon helpottaa oloa, joten sitä suosittelen ainakin kokeilemaan edes. Joskus sosiaalinen transitio sukupuolesta toiseen voi vaatia pientä valmistautumista tai odottelua, ja joskus voi olla fiksua kokeilla transitiota väliaikaisesti esimerkiksi lomamatkalla. Jos transitio ei helpota oloa vaan pahentaa sitä, kuten Sandran tapauksessa kävi, on se jo aika vahva signaali siitä, että kenties kyseessä ei ole transsukupuolisuus, tai että nuorella on muita ongelmia, jotka on syytä hoitaa ensin.

Translapsesta ja -nuoresta voidaan minusta puhua silloin, kun se on luontevaa. Olen pohtinut näiden termien käyttöä aiemminkin blogissani. Se on kyllä totta, että sukupuolidysforia on monesti oikein kelpo termi, ja koska uusi tautiluokitus ICD-11 käyttää myös tätä termiä transsukupuolisuuden sijaan, kannatan sitä lämpimästi. En kuitenkaan mitätöisi translapsi ja -nuori -termejä kokonaan, koska se mitätöisi myös näiden lasten ja nuorten kokemuksen siitä, että he todella ovat transsukupuolisia. Tähän ajatukseen kiteytyy se, mikä artikkelissa mielestäni on pielessä: ei termien tai sanojen pimittäminen lapsilta ja nuorilta auta heitä, vaan päinvastoin se vahingoittaa niitä heistä, joille se on totta. Täytyy nostaa hattua myös artikkelissa haastatellulle ylilääkäri Riittakerttu Kaltialalle (jota olen aiemmin blogissani moittinut), koska hän sanoo asian näin:

Tämä häslinki haittaa paljon niitä nuoria, joille korjaushoitojen aloittamista jo alaikäisenä voi pitää perusteltuna.

Lisäksi, en pidä siitä, että artikkelin perusteella piirtyy kuva vahingollisesta transkuplasta netissä, koska monelle transihmiselle netin transyhteisö on ainoa vertaistuki ja todella tärkeä ja hyvää tekevä tuki. Sosiaalisesti tarttuva transkokemus netissä / kaveripiirissä on juuri sitä ROGD-pseudotiedettä, jota en suostu hyväksymään. Tällainen nuorten keskuudessa leviävä ilmiö ilmeisesti on totta, sen verran paljon siitä on kirjoitettu, mutta sen ympärillä vellova "asiantuntijoiden" ja vanhempien pseudotieteellisyys ja pelkojen ja huolien aiheuttama transihmisten lokaaminen on se, mitä en suostu hyväksymään. Kuten tässä Sandran tapauksessa, usein nämä epäaidot transkokemukset eivät johda sukupuolenkorjaukseen saakka, koska epäaito kokemus katoaa. On todella haitallista transihmisille ja heidän hyvälle hoidolleen, kun ihmisten ennakkoluuloja transsukupuolisuudesta mielenterveyden häiriönä vahvistetaan.

Seuraavaksi, mietteitä traumoista ja sukupuolen ja seksuaalisuuden moninaisuudesta. Keskustelu, jossa transsukupuolisuuden kokemus osoittautuu traumaperäiseksi ja henkilö "parantuu" transsukupuolisuudesta, kun saa hoitoa traumoihinsa, johtaa kysymykseen, saako traumoista kärsivä ollakaan transsukupuolinen? Samaa keskustelua on aikoinaan käyty homoseksuaalisuudesta. Mitä sitten, jos transsukupuolisuus tai homous johtuu jostain koetusta traumasta? Eikö pitäisi keskittyä siihen, mikä henkilöä auttaa, eikä siihen, mistä se johtuu? Tietysti traumoja pitää hoitaa, mutta eihän se välttämättä johda siihen, että transsukupuolisuus tai homous katoaa kun traumoja hoidetaan. Ymmärrättekö, mitä yritän sanoa? Transsukupuolisuus on todellinen ilmiö, ja myös traumoista kärsivä voi olla transsukupuolinen. Tarina siitä, että transsukupuolisuus katoaa traumoja hoitamalla, ei ole tarina siitä, että transsukupuolisuus johtuu traumoista ja on hoidettavissa pois traumoja hoitamalla.

Tällä en tietenkään tarkoita, ettei vanhempi saisi toivoa, ettei oma lapsi olisi transsukupuolinen. Totta kai saa, ja varmasti meistä jokainen sitä toivoo ainakin joskus. Mutta se ei johdu siitä, että transsukupuolisuudessa itsessään olisi jotain vikaa, vaan siitä, että yhteiskuntamme ja kulttuurimme ei sitä täysin vielä ymmärrä eikä hyväksy, ja heidän elämänsä on sen vuoksi vaikeaa.

Lopuksi yhteenvetona voisin todeta, että Sandran tarina on tärkeä ja kertomisen arvoinen, mutta tällaiset tarinat vaativat tekijältään asiantuntevaa taustoitusta. Tässä se on jäänyt ehkä hieman vajaaksi. Kenties jutun tekijät ovat halunneet ratsastaa nyt niin muodikkaalla transteemalla ja sen vuoksi ovat kehystäneet jutun siten, että kuva "vahingollisesta transilmiöstä" vahvistuu, kun sen sijaan juttu olisi voitu kehystää neutraalimmin nuorten mielenterveyteen liittyväksi. Tämä on ikävää, koska se todellakin on juuri sitä "häslinkiä" Riittakerttu Kaltialan sanoin, joka haittaa paljon niitä nuoria, joille korjaushoitojen aloittaminen jo alaikäisenä on perusteltua.


sunnuntai 2. elokuuta 2020

Hesarin ja YLEn artikkelit sukupuolen korjauksesta 2.8.2020

Tänään Hesarissa ja Ylen verkkosivuilla julkaistut artikkelit muokkasivat päivän suunnitelmani uusiksi. On ihan pakko ottaa kantaa.

Hesari uutisoi: "Miksi hoitoon hakeutuu yhä enemmän nuoria, jotka haluavat eroon naiseudesta?" Painetussa lehdessä otsikko on Sunnuntai-liitteen etusivun kokoinen, suurin kirjaimin on kirjoitettu MIKSI EROON NAISEUDESTA. Ensimmäinen kritiikkini kohdistuu jo tähän otsikkoon. Otsikko ei herätä luottamusta, sillä eihän transpoika pyri eroon naiseudesta, vaan haluaa korjata kehonsa oman sukupuolensa mukaiseksi. Ainakin oma transpoikani pyrkii elämään omana itsenään eikä ensisijaisesti eroon jostakin. Muunsukupuolisia en niin hyvin tunne, ja artikkelia lukiessa käykin ilmi, että tämä otsikon sanamuoto koskee lähinnä heitä.

Tällainen "eroon naiseudesta"-näkökulma on yleinen niissä piireissä, joissa transsukupuolisuutta ei ymmärretä, vaan sitä pikemminkin väheksytään ja jopa vihataan. Toimittaja itse kertoo Twitterissä kysyjälle, että lainaus on suoraan potilailta itseltään. Itse asiassa se on lainaus artikkelissa haastatellulta psykiatri Teemu Kärnältä, jos ollaan tarkkoja. Ovatko Teemu Kärnän potilaat transpolilla sanoneet juuri näin? Joku ehkä on sanonut, mutta asian yleistäminen otsikkotasolle vie huomion heti väärään suuntaan. Syntyy kyseenalaistava viritys koko artikkelille ja sitä kritisoin, kovasti. Klikkiotsikoksi tämän tuomitsen.

Käydäänpä itse artikkelin kimppuun. Suurelta osin se on hyvä ja erittäin asiallinen, jopa loistava. Artikkelia lukiessa piirtyy melko totuudenmukainen kuva tilanteesta. Teemu Kärnä vaikuttaa aluksi empaattiselta ja ymmärtäväiseltä psykiatrilta, joka aidosti haluaa auttaa kaikkia potilaitaan. Mutta se missä artikkeli menee pieleen, käy ilmi tästä:

Hoitoon hakeutuvien naisvaltaisuus on universaali ilmiö, Kärnä sanoo. Muuallakin hoitoon hakeutuvat ovat yhä useammin nuoria, juuri naisistumismuutoksen kynnyksellä.

Osa haluaa vahvistuksen sille, että he ovat poikia. Iso osa ei tunne omaksi kumpaakaan sukupuolta, he ovat muunsukupuolisia.

Valtaosa muunsukupuolisista on syntyessä määritelty tytöiksi.

Samanlainen naisvaltaisuuden trendi on tunnistettu kaikissa länsimaissa, joissa on tällä alalla vakiintuneet hoitojärjestelmät. Vahvimmin se näkyy Pohjoismaissa. Kaikkein voimakkain se on Suomessa.

”Paradoksaalisinta on se, että ongelma on suurin juuri maailman tasa-arvoisimmissa maissa.”

Kärnä tietää, että arka aihe kääntyy helposti asiakkaita vastaan. Sitä hän ei halua, mutta kokee, että kysymys on pakko esittää:

”Miksi niin monella tuntuu juuri nyt olevan polttava tarve sanoutua irti naiseudesta?”

Hänellä ei ole siihen vastausta. Ei sitä voi kymmenkunta alan erikoislääkäriä Suomessa keskenään selvittää. Tarvitaan laajempaa keskustelua.

Jokaisen ihmisen kokemus on otettava vakavasti, hän sanoo. Mutta samalla on mietittävä myös sitä, onko yhteiskunnassa asioita, jotka tasa-arvosta huolimatta ruokkivat sukupuoliristiriidan kehittymistä juuri naisilla, hän sanoo.

Ei tässä ole mitään paradoksia! Tasa-arvoisissa maissa juuri on tilaa ja suvaitsevaisuutta, jotta ihmiset uskaltavat kyseenalaistaa sukupuolirooleja ja normeja ja hakeutua hoitoihin, jos niitä tarvitsevat! Minusta tämä on erittäin loogista, eikä lainkaan paradoksaalista. Ahtaat sukupuolinormit ja konservatiiviset yhteiskunnat pitävät sukupuoleltaan moninaiset ihmiset kaapissa. Tasa-arvoiset yhteiskunnat avaavat kaapit ja tuulettavat luurankoja.

Artikkeli jatkuu hieman myöhemmin seuraavasti:

Moni sanoo, että haluaa olla mies, mutta mies omalla tavallaan. He voivat olla feminiinisiä miehiä. Miksi ei sitten voisi olla nainen omalla tavallaan, miksi naiseudesta on päästävä eroon? Siitä Kärnä haluaa nyt herättää keskustelua.

Ihmisen identiteetti on biologiaa, mutta se on myös kulttuurin tuottamaa. Se syntyy myös sosiaalisen vuorovaikutuksen piirissä. Sama pätee muunsukupuolisuuteen. Se on sekä biologiaa että kulttuuria. Ympäristö voi yrittää monella tavalla typistää ihmisen kokemusta.

Ajatus muunsukupuolisuudesta voi siis sisältää myös vapautuksen yhteiskunnan asettamista paineista, Kärnä sanoo. Mutta onko silloin muutettava yhteiskuntaa vai ihmistä?

”Pelkään, että kun asiakkaiden määrä on näin rajusti kasvanut, taustalla on muitakin syitä kuin rohkaistuminen tai todellinen sukupuoliristiriita.”


Edelleen ihmettelen tätä "naiseudesta eroon" -ajattelua tässä. Onhan meillä esimerkkejä vaikka kuinka paljon eri tavalla naiseuttaan ilmentävistä naisista, eli samaistumiskohteista ei ole pulaa. Vaikka some ja muut mediat tuntuvat olevan täynnä ultranaisellisia esimerkkejä, muitakin löytyy, eikä Suomessa mielestäni ole mitenkään valtavaa painetta olla tietynlainen nainen. Minusta nyt on nimenomaan erityisen paljon julkista keskustelua naiseuden moninaisuudesta. On kehorauha-keskustelua ja moni somejulkkis postaa meikittömiä kuvia ja kuvapareja, joissa tuodaan esiin kuvakulman merkitys kehon ulkonäölle, ynnä muita. Androgyyni ulkomuoto on ollut muodissa useita kertoja ihmiskunnan historiassa, ei nyt eletä mitenkään poikkeuksellista aikaa siinä mielessä. Sitä paitsi, jos yhteiskunnassa tosiaan olisi tällainen ilmiö, joka aiheuttaa naisille paineita kehon muokkaamiseen androgyyniksi tai maskuliiniseksi, eikö syntymässä naiseksi määritettyjen  hakeutuminen transtutkimuksiin olisi ihan hurjan paljon yleisempää kuin se nyt on?

On totta, että lähetemäärät ovat kasvaneet moninkertaisiksi. 2000-luvun alkupuolella tutkimuksiin hakeutui 40-50 ihmistä vuosittain, viime vuosina luku on ollut suurimmillaan lähes 1000. Kasvu alkaa kuitenkin taittua, eikä se ole siis eksponentiaalista kasvua. Ja siis katsokaa nyt noita lukuja: alle tuhat ihmistä vuodessa 5,5 miljoonan asukkaan Suomessa. 1000 / 5 500 000 = 0,02 %. Onko se todella merkki siitä, että nyt on meneillään yhteiskunnallinen ilmiö, josta olisi oltava huolissaan? Ilmiö, jonka vuoksi tutkimuksiin hakeutuneiden dysforian syitä on kyseenalaistettava tällä tavalla? Se, että kyseenalaistaja on transihmisiä hoitava psykiatri, on kylmäävää. Vaikka hän tuo artikkelissa esiin, että tietää aran aiheen kääntyvän helposti "asiakkaita vastaan", hän silti esittää sen kysymyksen. Ja näin tuo ilmi sen, etteivät "asiakkaat" voi luottaa häneen.

Twitterissä moni transihminen on kommentoinut tätä artikkelia kovin sanakääntein. Erityisesti Teemu Kärnää on kritisoitu, ja muutama on kertonut jättäneensä tutkimukset kesken hänen vuokseen. En ihmettele. Identiteetin kyseenalaistaminen on monelle vähemmistön edustajalle liikaa. Kärnä itse korostaa artikkelissa hyväksyvää ilmapiiriä ja sen vaikutusta hoidolle:
”Tärkeintä olisi, että ihmiset voisivat tehdä itseään ja sukupuoltaan koskevia ratkaisuja sallivassa ja turvallisessa ilmapiirissä. Että he tuntisivat olevansa kelpaavia.”
Tässä on se oikea paradoksi.

Kolmas seikka, jota haluan artikkelissa kritisoida, on Teemu Kärnän esittämä hämmästys siitä, että PALKOn tuore hoitosuositus aiheutti eheytyshoitojen pelkoa. Se on aivan relevantti pelko, eikä mikään "pimeältä keskiajalta peräisin heitetty kylmä vesi kasvoille" kuten Kärnä asian ilmaisee. On erittäin hyvä, että hoitosuositukset vaativat laaja-alaista psykososiaalista tukea kuntien perusterveydenhuollossa, koska ilman tällaista edellytystä sitä ei koskaan kuntiin tule, ja se on ehdottomasti tarpeen, MUTTA eheytyshoitojen pelko johtuu täysin aidoista kokemuksista terveydenhuollossa. Sitä asiantuntemusta ei siellä kunnissa välttämättä ole. Transihmisten luottamus terveydenhoitoon on todella heikoissa kantimissa, ja se johtuu aivan todellisista kokemuksista. On mielestäni pöyhkeää ja ylimielistä vähättelyä kuvata tätä pelkoa sillä tavalla kuin Kärnä tässä artikkelissa kuvaa.

Transihmisten hoito on keskitetty kahteen Etelä-Suomessa sijaitsevaan yliopistolliseen sairaalaan. Jonot ovat resurssien vähyydestä johtuen pitkät. Tutkimusprosessi on pitkä ja arkea hankaloittavan matkan päässä monelle. Tutkivat lääkärit tekevät selväksi, että he voivat koska tahansa prosessin kuluessa lopettaa tutkimukset tai asettaa potilaan määrittelemättömän pitkälle jäähylle. Potilaiden identiteettiä kyseenalaistetaan (eivät kaikki, mutta jotkut), heidän oletetaan mahtuvan tiukkoihin sukupuolinormeihin (eivät kaikki, mutta jotkut), heidät altistetaan 1,5 - 2 vuoden "tosielämän kokeelle", jona aikana heidän on elettävä identiteetin mukaisessa sukupuoliroolissa väärän sukupuolen henkkareilla, jne. Transihmiset kuvaavat prosessia usein nöyryyttäväksi. Olen kuullut monelta seuraavaa: "Ei-transihmiset päättävät, olenko minä trans vai en". Kuulostaako inhimilliseltä hoidolta? Puhumattakaan sitten siitä, miten perusterveydenhuollossa transihmisiin suhtaudutaan. Usein aika epäasiallisesti, olen kuullut. Ei liene mikään ihme, ettei luottoa terveydenhoitoon oikein ole, ja niitä eheytyshoitoja pelätään ihan syystä. Lukekaa esimerkiksi tämä Julmarian postaus aiheesta.

Neljänneksi, Päivi Räsänen. Ymmärrän, että kun artikkelin päähenkilö Teemu Kärnä kritisoi Päivi Räsäsen julkisia ulostuloja aiheesta ja syyttää häntä vahingollisen vähemmistöstressin aiheuttamisesta, on toimittajalta vastuullista pyytää kritiikin kohteelta kommentti. Muitakin poliitikkoja artikkelissa mainittiin nimeltä, mutta heiltä ei pyydetty kommenttia (tai jos pyydettiin, ei saatu tai ei julkaistu). Räsänen vertaa transhoitoja psykiatristen sairauksien hoitoon aivokirurgialla, ja vielä täsmentää, että tarkoittaa nimenomaan lobotomiaa, joka on tietenkin eettisesti vääräksi tuomittua nykyään. Tällä hän siis haluaa sanoa, että kehoon kajoavat transhoidot ovat eettisesti yhtä väärin kuin lobotomia, ja on tietenkin niin väärässä kuin vain voi väärässä olla. Hän on lääkäri, mutta ei tunnusta sukupuolen moninaisuutta, vaikka se on tieteellisesti todistettu, eikä mikään myytti, niin kuin hän kirkkain silmin väittää. En toki Räsäseltä muuta odottanutkaan, mutta on kirjaimellisesti oksettavaa lukea tällaista Hesarista.

----------

Onneksi meillä on YLE. YLE julkaisi niin ikään tänään artikkelin otsikolla "Luuletko olevasi nainen? Kasper Kivistöltä tivattiin - kolme transsukupuolista kertoo, millaista on elää vuosia väärän sukupuolen henkilötunnuksella".  Pisteet YLElle siitä, että he ovat haastatelleet transsukupuolisia heitä koskevassa asiassa, ja jättäneet asiaa tuntemattomien spekulaatiot pois. Jutussa kuvaillaan konkreettisia esimerkkejä tilanteista, joihin "tosielämän koetta" elävät transihmiset Suomessa ovat joutuneet. Artikkelin tavoitteena on osoittaa nykyisen translain epäkohtia ja jouduttaa lakimuutosta. Oikein hyvin kirjoitettu artikkeli!

Voin kertoa jatkoksi oman nuoreni esimerkin, joka tosin ei ole yhtä vakava tai harmillinen kuin artikkelin tapaukset. Transpoikani meni hammaslääkäriin. Hän oli ainut odotushuoneessa istuva. Kun hänen aikansa tuli, hoitaja kävi ovelta kurkkaamassa odotushuoneeseen, mutta ei kutsunut ketään nimeltä, ja meni takaisin huoneeseen. Tämä toistui, eikä poikaani kutsuttu vieläkään sisään. Vasta vartin kuluttua oikeasta ajasta häntä kutsuttiin nimellä, ja poikani noustessa hoitaja punastui ja sopersi anteeksipyynnön. Hän oli siis katsellut odotushuoneesta tytön näköistä potilasta, eikä tajunnut, että tytön henkilötunnuksen omaava nuori voisikin olla minun transpoikani, joka siis näytti hoitajan mielestä aivan pojalta.

En kertonut tätä esimerkkiä siksi, että se olisi hyvä esimerkki syrjinnästä tai transfobiasta, kysehän oli vain inhimillisestä erehdyksestä, jolla ei edes ollut suuria haittavaikutuksia. Kerroin tämän siksi, että transihmisille tämä on arkipäivää, ja siksi, että se osoittaa sukupuolinormien olemassaolon. Vaikka nuoreni ei olisi transpoika, vaan ihan tavallinen tyttö, joka olisi pukeutunut samalla tavalla kuin tuona päivänä ja hänellä olisi ollut samanlaiset hiukset kuin tuona päivänä, sama olisi tapahtunut. Siinä ei ollut siis kyse nuoreni sukupuoli-identiteetistä, vaan sukupuolinormeista. Jos yhteiskuntamme sukupuolinormit olisivat vapaammat, transihmisillä ja monella muullakin olisi helpompaa olla oma itsensä. Tähänhän Teemu Kärnäkin Hesarin artikkelissa viittasi. Mutta please, ei syytetä transihmisiä tästä, kun se vika on meissä kaikissa muissa, ja yhteiskunnan rakenteissa.

sunnuntai 19. heinäkuuta 2020

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 5 - maistiaisia muutamista artikkeleista

"Pediatric Gender Identity" on kokoelma tutkimusartikkeleita, joista neljää olen nyt blogissani esitellyt. Tutkimusartikkeleita on yhteensä 20, enkä aio käydä niistä jokaista läpi blogissa. Tässä viimeisessä kirjaa esittelevässä osassa esittelen muutamia mielenkiintoisia makupaloja lopuista artikkeleista.

1. Vähemmistöstressi ja hyväksymisen vaikutus
Vähemmistöstressi on termi, joka kuvaa sitä ylimääräistä kuormitusta, joka vähemmistön edustajalle syntyy syrjinnän kokemuksista tai pelosta. Sen voi määritellä myös kroonisena stressitilana, pitkäaikaisena sosiaalisena ja sisäisenä paineena stigmatisoituun vähemmistöryhmään kuulumisesta. Ennen kuin termi vähemmistöstressi määriteltiin, lääketieteessä oli vallalla käsitys, että seksuaali- ja sukupuolivähemmistöjen keskuudessa enemmistöä suurempi psyykkisten sairauksien esiintyvyys johtuisi vähemmistöjen sisäisistä ominaisuuksista. Nykyään vallitseva käsitys ymmärtää siis ympäristön ja kulttuurin vaikutuksen mielenterveyteen.

Sukupuoleltaan moninaisten lasten ja nuorten kohdalla lähipiirin ja yhteiskunnan hyväksyvä asenne ja ilmapiiri ovat tutkitusti tehoavia keinoja vähemmistöstressiä vastaan. Erityisesti vanhempien tuki on ratkaisevaa lasten ja nuorten kohdalla. Artikkelissa kerrotaan, miten tärkeää vanhempia olisi tukea tällaisessa tilanteessa. Vanhemmat voivat kokea tilanteessa yksinäisyyttä, "lapsesta luopumisen" tuskaa, vaikeutta löytää vertaistukea, ja joskus jopa parisuhde voi ajautua karille, jos vanhemmat ovat erimielisiä lapsensa tukemisesta. Vähemmistöstressi vaikuttaa välillisesti myös vanhempiin.

2. Neurokirjolla olevien transnuorten hoito
Artikkelissa käydään läpi muutamia eri tavoin toteutettuja tutkimuksia, joissa on pyritty tutkimaan neurokirjon diagnoosien ja sukupuolidysforian yhteyksiä. Tutkimusten perusteella näyttää siltä, että korrelaatiota näiden diagnoosien välillä on olemassa, eli neurokirjon diagnooseja esiintyy transsukupuolisissa enemmän kuin cis-sukupuolisissa, mutta vahvaa näyttöä ei vielä ole. Esimerkiksi vähemmistöstressi vaikuttaa sukupuolidysforiaa kokevaan lapseen ja nuoreen siten, että se aiheuttaa saman tyyppisiä sosiaalisia käytöshaasteita kuin neurokirjon diagnoosit, ja näitä on tehdyissä tutkimuksissa mahdoton erottaa toisistaan.

Artikkelissa esitetään muutamia teorioita, jotka voisivat selittää korrelaation. Biologisen teorian mukaan sikiöaikainen testosteronin määrä voi vaikuttaa aivojen maskulinisaatioon siten, että suuri määrä testosteronia tuottaa sen tyyppiset aivot, jotka mieluummin systematisoivat kuin empatisoivat, ja tämä tuottaa enemmän sekä sukupuolidysforian että neurokirjon diagnooseja. Psykologinen teoria esittää, että neurokirjon ihmisille tyypillinen kiinnostus tai pakkomielle jotakin asiaa kohtaan voisi kohdistua myös sukupuolen ilmaisuun. Sosiaalisen teorian mukaan neurokirjon ihmisten alentunut kyky tai tarve noudattaa sosiaalisia normeja johtaa helposti sukupuolidysforiadiagnoosiin.

Vaikka neurokirjon diagnoosi samanaikaisesti ilmenevän sukupuolidysforian kanssa voi vaikeuttaa transsukupuolisuusdiagnoosin määrittelyssä, on lääketieteen konsensus se, että neurokirjon ja transsukupuolisuuden diagnoosit voivat olla läsnä yhtä aikaa ja neurokirjon diagnoosi ei ole este transdiagnoosille.

3. Psykoterapia
Psykoterapia on sukupuolidysforian tärkeä hoitomuoto mahdollisen lääkkeellisen ja kirurgisen hoidon rinnalla. Yhä kasvava tutkimusnäyttö kertoo, miten tehokasta potilaan sukupuoli-identiteettiä tukeva psykoterapiahoito on potilaan mielenterveyden ja hyvinvoinnin kannalta. Psykoterapiaa voi tarvita prosessin eri vaiheissa; sukupuoli-identiteetin löytäminen ja sen ilmaisu, omassa sukupuoli-identiteetissä eläminen, vähemmistöstressin hoitaminen, hormoni- ja kirurgisiin hoitoihin liittyvät psykologiset tarpeet.

Sukupuoli-identiteettiä tukeva psykoterapia määrittelee sukupuolisen hyvinvoinnin mahdollisuutena elää siinä sukupuolessa, joka itselle tuntuu oikeimmalta, ja ilmaista sukupuoltaan ilman rajoituksia, kritiikkiä ja hyljeksintää. Terapian lähtökohtana tulee olla se, että sukupuoli-identiteetin variaatiot ovat normatiivisia ja ei-patologisia.

4. Hoitolinjat ennen murrosikää
Artikkelissa esitellään kuvitteellinen esimerkkitapaus Alex, 5 vuotta. Hän on kolmevuotiaasta saakka leikkinyt nukeilla ja pukeutunut mekkoihin, ja lähestyvä esikoulu on saanut Alexin ahdistumaan. Hän pelkää, ettei voi enää leikkiä nukeilla eikä pukeutua mekkoihin, hän haluaa olla tyttö, hän haluaa leikata peniksensä pois, hän haluaa kuolla jos ei voi olla tyttö. Alexin vanhemmat ottavat yhteyttä sukupuoli-identiteetin klinikkaan. Artikkelin kirjoittaja esittelee kolme mahdollista hoitolinjaa: sukupuoli-identiteettiä tukeva "kuuntele ja toimi" -hoitolinja, syntymässä määritettyä sukupuolta vahvistava "opi elämään nahoissasi" -hoitolinja ("learn to live in your skin"), sekä "valvova odotus" -hoitolinja ("watchful waiting").

Näistä hoitolinjoista uusin on sukupuoli-identiteettiä tukeva malli, jonka tehosta on kuitenkin eniten todisteita. Todisteiden määrä kasvaa jatkuvasti, kun pitkittäistutkimuksia tehdään. "Opi elämään nahoissasi" -hoitomalli on nk. eheytysterapiaa, joka on laajasti kiellettyä epäeettisenä ja haitallisena. Silti sitä käytetään vielä yleisesti, koska sukupuoli-identiteetin variaatioita pidetään ongelmallisina ja epätoivottavina. "Valvova odotus" -hoitomalli sekä sukupuoli-identiteettiä tukeva hoitomalli elävät rinnakkaiseloa ja niiden välillä on jännitettä. Niillä on monia yhteisiä lähtökohtia, mutta myös useita eroavaisuuksia, joista debatoidaan jatkuvasti. Lähinnä nämä liittyvät aikaiseen sosiaaliseen transitioon. Artikkelin kirjoittajan mukaan tulevassa kehityksessä askelmerkkejä näyttävät sukupuoleltaan moninaiset lapset ja nuoret, eivätkä lääketieteen asiantuntijat, ja että tulevaisuus on enemmän moninainen kuin binääri.


lauantai 4. heinäkuuta 2020

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 4 - neurobiologia

Kirjan "Pediatric Gender Identity" neljännen artikkelin aihe on "Lapsen sukupuoli-identiteetin neurobiologia", ja sen ovat kirjoittaneet Baudewijntje P. C. Kreukels Amsterdamin yliopiston sukupuolidysforian asiantuntijakeskuksesta ja Sarah M. Burke Leidenin yliopiston aivo- ja neurologisen tutkimuksen keskuksesta. Pahoittelen kankeaa käännöstä.

Nuorten sukupuolen moninaisuuden neurobiologian tutkimisessa on kaksi pääasiallista syytä. Ensinnäkin sukupuoli-identiteetin neurobiologisten korrelaatioiden tunnistaminen suhteessa syntymässä määritettyyn sukupuoleen auttaa ymmärtämään sukupuolen moninaisuuden kehittymistä. Toiseksi siksi, että sukupuoliristiriidasta kärsiviä nuoria voidaan hoitaa hormoniblokkereilla ja sukupuolihormoneilla, ja on tärkeää tietää näiden interventioiden vaikutuksista aivojen kehitykseen.

Identtisillä ja epäidenttisillä kaksosilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että geeneillä on merkittävä rooli sukupuoliristiriidan kehittymisessä. Tämän jälkeen artikkelissa kerrotaan useista genetiikan alan tutkimuksista ja niiden johtopäätöksistä sukupuoliristiriidan kehittymisessä, mutta mitään johdonmukaista tulosta ne eivät esitä. Lisäksi esitellään muutamia perinnöllisyystutkimuksia. Näiden perinnöllisyystutkimusten tietojen perusteella hypoteesi muotoillaan seuraavasti: sukupuoli-identiteetti on monimutkainen ominaisuus, joka johtuu monen geneettisen ja ympäristötekijän yhdistelmästä, joilla on periytyvä polygeeninen komponentti. Tämä tarkoittaa, että ei ole yhtä ainoaa geeniä, joka vastaa sukupuoli-identiteetin kehittymisestä, mutta monien geenien väitetään vaikuttavan ominaisuuteen muiden ei-geneettisten tekijöiden lisäksi.

Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että sukupuolihormonit edistävät aivojen seksuaalista erilaistumista vaikuttamalla aivojen järjestymiseen synnytyksestä eteenpäin (järjestymisvaikutukset) ja kiertävien hormonien vaikutuksesta aivoihin ja käyttäytymiseen myöhemmin elämän aikana (aktivoivat vaikutukset). Esimerkiksi altistuminen korkealle testosteronipitoisuudelle synnytyksen aikana johtaa "maskuliinisempaan" naaraspuolisten eläinten käyttäytymiseen. Ihmisissä samanlaisten prosessien ajatellaan tapahtuvan, mutta tätä on ilmeisen vaikea tutkia kokeellisella manipuloinnilla. Kuitenkin tutkimukset ihmisillä, joilla on eroja seksuaalisessa kehityksessä (DSD, jota kutsutaan myös intersukupuolisuudeksi), ovat lisänneet ymmärrystä sukupuolihormonien vaikutuksista käyttäytymiseen. Yhdessä tutkimuksessa syntymässä naiseksi määritetyt henkilöt, joilla oli synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia, valitsivat mieluummin maskuliinisia leluja ja heillä oli maskuliinisempaa leikkikäyttäytymistä. Henkilöt, joilla on täydellinen androgeeni-herkkyysoireyhtymä (CAIS), jolla on XY-karyotyyppi mutta eivät ole herkkiä androgeenien vaikutuksille, ovat fenotyyppisesti naisia suhteessa käyttäytymiseen ja ulkoisiin fyysisiin ominaisuuksiin.

Lisäksi tutkimuksissa, joissa on tutkittu erilaisia DSD-potilaita, on pääasiassa löydetty näyttöä sukupuolihormonien vaikutuksista sukupuolelle tyypilliseen käyttäytymiseen ja mielenkiinnon kohteisiin (sukupuolirooli), mutta vaikutukset sukupuoli-identiteetin kehitykseen eivät ole yhtä selviä. Sukupuolidysforia näyttää olevan yleisempi näissä ryhmissä, mutta muilla tekijöillä, kuten lääketieteellisillä interventioilla ja sosiaalisella asiayhteydellä, on myös merkitystä. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu, että CAIS-naisilla on pääosin naisille tyypillinen aivojen rakenne ja toiminta, mutta myös joitain miehille tyypillisiä hermoston ominaisuuksia. Tällaisissa tutkimuksissa on vaikea purkaa hormonille altistumisen vaikutukset, kromosomit ja sosiaaliset tekijät.

Sarja transnaisten post mortem -tutkimuksia (ruumiinavauksen yhteydessä tehtyjä) havaitsi sukupuolen muuttumisen hypotalamuksessa ja hermosoluissa. Nämä havainnot olivat kriittisiä seksuaalisen erilaistumisen hypoteesin muodostamiselle transsukupuolisen identiteetin kehittymisessä.  Aikaikkunat sukuelinten prenataaliseen kehitykseen (ensimmäinen raskauskolmannes) ja aivojen seksuaaliseen erilaistumiseen (2. ja 3. raskauskolmannes) ovat erilaisia. Havainnot näistä post mortem -tutkimuksista osoittivat, että altistuminen prenataalisten sukupuolihormonien epätyypilliselle tasolle tietyn raskauden ajanjakson aikana johtaa syntymässä määritetylle sukupuolelle vastakkaiseen kehitykseen tietyissä aivon osissa. Tämä on ollut keskeinen hypoteesi monissa neurokuvaustutkimuksissa, jotka arvioivat, osoittavatko aivojen mittaukset transpotilailla enemmän samankaltaisuutta ihmisiin, joilla on sama syntymässä määritetty sukupuoli kuin heillä, vai ihmisiin, joilla on sama sukupuoli-identiteetti. Post mortem -tutkimusten tulokset ovat kaikki tulleet yhdestä laboratoriosta, eikä niitä ole toistettu toistaiseksi, ja tämän hypoteesin vahvuuden määrittämiseksi tarvitaan lisätyötä.

Prenataalisen kehitysjakson lisäksi murrosikä on tunnustettu aivojen kehityksen herkkänä ajanjaksona hermostollisen seksuaalisen erilaistumisen kannalta sekä kognitiivisen ja sosio-emotionaalisen kypsymisen kannalta, joka sisältää (sukupuoli-)identiteetin muodostumisprosessin. Mielenkiintoista on, että sukupuoliristiriidan tapauksessa on ehdotettu, että jo varhainen murrosikä (10–13-vuotiaat) muodostaa kriittisen ajan sukupuolidysforian kehittymisessä. Kolme tekijää tällä kaudella voi olla erityisen tärkeitä: (1) murrosiän aiheuttamat fyysiset muutokset, (2) muuttuva sosiaalinen ympäristö (jossa yksilöä kohdellaan sukupuolen mukaan eksplisiittisemmin) ja (3) seksuaalisuuden kehittyminen. Niillä murrosikäisillä, joilla sukupuolidysforia jatkuu murrosikään, epämukavuuden ja ahdistuksen tunteet omaan kehoon liittyen yleensä pahenevat murrosiässä, joka laukaisee usein sosiaalisen ahdistuksen, masennuksen, itsemurha-ajatusten ja itsensä vahingoittamisen käytöksen oireita. 

Murrosiän tukahduttaminen gonadotropiinia vapauttavilla hormonianalogeilla (GnRHa, hormoniblokkerit) voi olla suuri helpotus niille, joilla on jatkuvia sukupuolidysforian tunteita, ja tarjoaa lisäaikaa tehdä tasapainoinen päätös jatkohoitovaiheista ilman murrosiän tuomaa ahdistusta. Tämän hoidon vaikutukset ovat palautuvia siinä mielessä, että jos hoito lopetetaan, endogeeninen murrosikä jatkuu. Myöhemmin, murrosikäiset hyötyvät usein sukupuolta vahvistavasta hormonihoidosta ja sukupuolen korjausleikkauksesta psykologisen hyvinvoinnin kannalta. Nämä interventiot kuitenkin saavat aikaan muutoksia, jotka ovat vain osittain palautuvia. Lisäksi pitkittäistutkimukset näiden hormonaalisten interventioiden vaikutuksista murrosikäisten aivojen kehitykseen puuttuvat.

Sukupuolidysforian asiantuntijakeskuksessa Amsterdamissa on tehty kaksi laajamittaista toiminnallista fMRI-magneettikuvaustutkimusta sukupuolidysforiasta kärsiville nuorille. Ensimmäinen fMRI - tutkimus aloitettiin vuonna 2007 (johon viitataan nimellä kohortti 1), ja se sisältää yhteensä 93 transnuorta ja 96 cis-nuorta, iältään 11–23-vuotiaita. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan aivojen aktivaatioita suullisten ja toiminnallisten tehtävien aikana. Toisessa, vuonna 2009 aloitetussa (f)MRI-tutkimuksessa, verrataan 43 transnuorta ja 41 cis-nuorta, iältään 7-12 -vuotiaita. (kohortti 2)

Kohtuullinen määrä magneettikuvaus (MRI)-tutkimuksia, jossa verrataan trans- ja cis-aikuisia, on keskittynyt aivojen rakenteellisiin eroihin valkoisen aineen mikrorakenteessa, aivokuoren paksuudessa sekä valkoisessa ja harmaassa aineessa. Vain yksi tutkimus (kohortti 1) on toistaiseksi tutkinut aivojen morfologisia ominaisuuksia transnuorilla. Tutkimuksessa ei havaittu merkkejä sukupuolelle epätyypillisestä harmaan aineen määristä ja transnuoret olivat siten verrattavissa syntymän yhteydessä määritettyihin saman sukupuolen cis-ryhmiin. Kohdennetummat analyysit vain seksuaalisesti dimorfisilta alueilta (hypotalamus, pikkuaivot, mPFC) paljastivat kuitenkin vähäisiä poikkeamia.

Tuoreissa tutkimuksissa aikuisilla löydettiin eroja trans- ja cissukupuolisten ylemmässä mediaalisessa eturauhakuoressa (mPFC). Manzouri et al. havaitsi pienemmän mPFC-aivokuoren paksuuden transmiehillä verrattuna sekä cismiehiin että -naisiin, ja Spizziri et al.on raportoinut tämän alueen  sukupuolelle tyypillisistä määristä estradiolilla hoidetuilla transnaisilla. Siksi tulevat tutkimukset, joissa verrataan aiemmin hoitamattomia henkilöitä hoidettuihin, tulisi tutkia kuinka alueelliset harmaan aineen määrät eroavat sukupuolen ja sukupuoli-identiteetin mukaan ja kuinka rakenteelliset muutokset liittyvät eroihin aivojen toiminnassa.

Käyttämällä innovatiivista hajuaistiin liittyvää fMRI-paradigmaa kohortti 2 osallistujissa, altistuminen androstadienonille (ihmisen oletettu feromonituoksu) laukaisi sukupuolierot hypotalamuksen hermovasteissa. Vanhempien murrosikäisten ryhmän (joka sai GnRHa:ta) havaittiin reagoivan selvästi koetun sukupuolen mukaisesti. Samankaltainen havainto ilmoitettiin aiemmin vuonna 2006 aikuisilla transnaisilla, mikä viittaa tämän erityisen aivotoiminnan erilaiseen, jopa sukupuoleen nähden vastakkaiseen erilaistumiseen transhenkilöiden keskuudessa. Kuitenkin, kun merkittäviä sukupuolieroja aktivoinnissa havainnoitiin esimurrosikäisillä cis-lapsilla, heidän transsukupuoliset ikätoverinsa osoittivat tuloksia, jotka olivat joko sukupuolelle tyypillisiä (transtytöt) tai joita ei voida erottaa kummastakaan ryhmästä (transpojat).

Viimeisimmässä fMRI-tutkimuksessa, joka sisälsi myös kohortti 2:n osallistujat, Nota et al. tutki syntymässä määritettyjen sukupuolten (mies vs. nainen) ja sukupuoli-identiteetin (cis-transsukupuolisten) eroja aivojen lepotilan toiminnallisissa yhteyksissä, toisin sanoen verenkierrosta ja happitasosta riippuvien signaalien (BOLD-signaali) vaihtelujen ajallisia korrelaatioita eri aivoalueilla. Tällaisen lepotilan aikaisen sisäisen yhteysverkon (Default Mode Network, DMN) on havaittu liittyvän käyttäytymiseen ja muodostavan erillisiä toiminnallisia järjestelmiä. Sen on havaittu osallistuvan mielen harhailuun ja itsereferenssiseen ajatteluun. Erilaista itsensä prosessointia on vasta viime aikoina ehdotettu vaihtoehtoisena neurobiologisena selityksenä sukupuoli-identiteetille, ja sukupuolieroja toiminnallisissa yhteysverkoissa on raportoitu. Murrosikäisten DMN ja aistimotorisen verkoston toiminnoissa havaittiin samankaltaisuuksia koetun sukupuolen mukaiseen toimintaan sekä transpojilla että -tytöillä.

Nämä ikäkohtaiset havainnot kahdessa eri fMRI-paradigmassa mahdollistavat vaihtoehtoiset mahdolliset selitykset. Ensinnäkin sen käsityksen mukaisesti, että varhaisen murrosiän aika näyttää ratkaisevalta sukupuoli-identiteetin kehityksen suhteen, voi olla, että neurologisia kehitysprosesseja ja enenevää hermojen seksuaalista erilaistumista tarvitaan varhaisnuoruuden aikana, jotta sukupuolelle epätyypillinen aivojen aktivaatiokaavio ilmenee. Toiseksi on mahdollista, että sukupuolelle epätyypilliset vasteet transsukupuolisilla murrosikäisillä voivat liittyä murrosiän tukahduttavaan hoitoon. Ottaen kuitenkin huomioon, että toisessa tutkimuksessa hormoniblokkerihoitoa saaneilla oli jopa liioiteltuja sukupuolelle tyypillisiä aivoaktivaatioita, tämä mahdollisuus ei vaikuta kovin todennäköiseltä. Kolmas selitys voi olla, että nuorempi, puberteettia edeltävä näyte oli pluripotenttinen heidän sukupuoli-identiteettinsä tulevien kehityspolkujen suhteen. Niissä harvoissa pitkittäistutkimuksissa, joiden avulla voidaan arvioida sukupuoli-identiteetin kehitystä, todettiin, että suurin osa sukupuolidysforiaa kokeneista lapsista ei koe sitä enää myöhemmin, eikä aloita murrosiän tukahduttamishoitoa murrosiässä. Siksi tulevien tutkimusten tulisi pyrkiä käsittelemään vastaamattomia kysymyksiä siitä, mitkä neurobiologiset mekanismit kuvaavat ja selittävät lapsuuden sukupuolidysforiaa.

On väitetty, että hormoniblokkerit voisivat aiheuttaa kehityshäiriöitä aivoissa, etenkin niillä aivoalueilla, jotka osallistuvat murrosikäspesifisen käyttäytymisen muutoksiin. Kohortti 1 avulla tutkijat arvioivat hormoniblokkerihoidon vaikutuksia aivojen toimeenpanotehtäviin. Tässä tutkimuksessa verrattiin GnRHa-hoitoa saaneita transnuoria hoitamattomiin transnuoriin ja cis-nuoriin. Osallistujat suorittivat fMRI-version nk. Tower of London -tehtävästä, ja samalla rekisteröitiin aivojen toimeenpaneva toiminta. Hoidettujen ja hoitamattomien transnuorten välillä ei havaittu eroja aivojen suoriutumisessa.

Toistaiseksi vain yhdessä pitkittäistutkimuksessa tutkittiin hormonihoidon vaikutuksia tilalliseen havainnointiin, joka mitattiin fMRI:n avulla "mielen rotaatiotehtävällä" kohortti 2 osallistujilla. Mielenkiintoista on, että transpojat erottuivat merkitsevästi cis-tytöistä, mutta osoittivat aktivointimalleja jotka ovat verrattavissa cis-poikiin, mikä viittaa sukupuolelle epätyypilliseen tilalliseen hahmottamiseen. Seurantatutkimuksessa 10 kuukautta sen jälkeen, kun transpojat olivat aloittaneet testosteronihoidon, he osoittivat merkittävästi lisääntynyttä aktivoitumista tehtävän aikana  verrattuna edelliseen istuntoon (hormoniblokkerihoidon aikana), samoin kuin cis-pojat, jotka eroavat merkittävästi cis-tytöistä (joilla ei ollut muutoksia tutkimusten välillä).

Huolimatta siitä, että hormoniblokkerihoidot selvästi vähentävät transnuorten ahdistusta, masennusta ja itsensä vahingoittamisen ajatuksia, etenkin fyysisesti terveiden nuorten GnRHa-hoito on epäselvää. Pitkäkestoisia tutkimuksia hoidon hyödyistä ja haitoista on olemassa, mutta vain tutkimuksista tytöillä, joilla on ennenaikainen murrosikä, tutkimuksista terveillä aikuisilla cis-naisilla ja tutkimuksista lampailla. On tärkeää todeta, että GnRHa-hoidon kieltäminen olisi haitallista esimerkiksi transnuorten psykologiselle kehitykselle, johtuen leimautumisriskistä ja pitkäaikaisessa stressitilanteessa elämisestä. Koska tällaisia tutkimuksia puuttuu edelleen, on tärkeää jatkaa tutkimusta murrosiän tukahduttamisen vaikutuksista transnuorten aivojen kehitykseen, ja tutkia vaikutuksia transnuorten kognitiiviseen ja sosiaalis-emotionaaliseen toimintaan.

Disclaimer: artikkelin lopussa on lause:
Tässä luvussa kuvataan yhteenveto alan kirjallisuudesta asiantuntijoiden lausuntona, ja tehdyt päätelmät heijastavat kirjoittajien näkemyksiä, ei kirjan toimittajien.

lauantai 20. kesäkuuta 2020

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 3 - identiteetin kehittyminen

Tämän kirjakatsauksen kolmannessa osassa kerron teoksen "Pediatric Gender Identity" kolmannesta artikkelista, joka on otsikoitu "Sukupuoli-identiteetin kehityksen polut". Sen ovat kirjoittaneet Jenifer K. McGuire, kansanterveystieteen tohtori Minnesotan yliopistosta, ja Quinlyn J. Morrow, niin ikään Minnesotan yliopistosta.

Lapsuuden sukupuoli-identiteetin kehitystä koskevissa tutkimuksissa keskitytään kahteen erilliseen, mutta toisiinsa liittyvään käsitteeseen: sukupuoli-identiteetti (henkilön tunnistaminen tytöksi, pojaksi tai muuksi sukupuoleksi) ja sukupuolirooli (käyttäytymiset, asenteet tai ominaispiirteet, jotka yleensä liitetään ja joita odotetaan tai suositaan tietyn sukupuolisen identiteetin ihmisiltä). Varhaiset teokset, jotka loivat sukupuoli-identiteetin kehitysparadigman, käsittelivät sukupuoli-identiteettiä kuin se vastaisi syntymässä määritettyä sukupuolta, eivätkä pohtineet identiteetin variaatiota tarpeeksi laajasti harkiten kehityspolkuja, joihin sisältyy sellaisen sukupuoli-identiteetin tunnistaminen, joka poikkeaa syntymässä määritellystä sukupuolesta. Sen sijaan keskityttiin sukupuolten eroavaisuuksiin tai kuinka miesten ja naisten ruumiit kehittyvät ja miten ne ovat vaikuttaneet vastaavaan sukupuoli-identiteettiin.

Sukupuolierojen teoriat voidaan jakaa kolmeen pääkategoriaan, jotka perustuvat prosessien painotuksiin: sukupuolen essentialismi, sukupuoliympäristö ja sukupuolikonstruktivismi. Sukupuoli-essentialistiset teoriat kuvaavat sukupuolierojen perustuvan pääasiassa luontaisiin, biologisesti johdettuihin sukupuolieroihin, vaikka nämä teoriat voivat tunnistaa myös ympäristötekijöiden vaikutukset. Sukupuoliympäristö ja -konstruktivismi korostavat yhteiskunnallisten käytäntöjen roolia sukupuolen eriyttämisen luomisessa ja ylläpitämisessä sosiaalisen ehdollisuuden kautta, havainnollista oppimista sekä sukupuolten välistä kieltä ja sosiaalista järjestämistä. Lisäksi sukupuolen konstruktivistiset teoriat esittävät, että lapset omaksuvat biologisia ja ympäristön vihjeitä sukupuolesta ja sisäistävät ne sitten kehittämällä sukupuolijärjestelmät itsestä ja muista.

Sukupuoliroolit ilmenevät eri tavalla kulttuurista ja historiallisesta kontekstista riippuen. Lisäksi sukupuoli-identiteettien eroavaisuudet eivät ole sukupuolten sisällä yhtenäisiä. Sukupuolten sisällä on suurempaa variaatiota kuin sukupuolten välillä. Toisin sanoen sukupuoli on tärkeä osa identiteettiä monille, mutta se ei ole deterministinen. Lopuksi sukupuolierot eivät välttämättä ole johdonmukaisia yksilöissä: henkilöllä voi olla voimakas sukupuoli-identiteetti yhdellä osa-alueella, esimerkiksi persoonallisuuden osalta, mutta ei toisella, esimerkiksi ammatti. Yhdessä nämä tekijät viittaavat siihen, että sukupuoli-identiteettien vaihtelu on todennäköisesti biologisten, sosiaalisten ja psykologisten tekijöiden välinen vastavuoroinen prosessi, ja että sukupuolierojen kaikilla teorioilla voi olla paikkansa kuvailemassa sukupuoli-identiteetin kehitysprosesseja kokonaisuutena.

Tähän mennessä 1990-luvulta saakka kertynyt lääketieteellinen kokemus lasten ja nuorten sukupuoli-identiteettiä tukevasta hoidosta (gender-affirming care) paljastaa varhaisten pitkittäistutkimusten puutteet ja sen, kuinka ne ovat vaikuttaneet kieleen ja ajatteluun sukupuoli-identiteetin kehityspoluista. Newhook et al. on äskettäin tarkastellut neljää pitkittäistutkimusta sukupuolidysforiasta, jotka käyttivät "pysyvyys vastaan luopuminen" -kieltä (persistence vs. desistance) ennustamaan jommankumman todennäköisyyden. Näitä ja muutamia muita tutkimuksia on tulkittu väärin siten, että noin 80 % sukupuoltaan epätyypillisesti ilmaisevista lapsista ei hakeutuisi sukupuolenkorjaushoitoihin nuoruudessa tai aikuisuudessa, ja näitä tuloksia on käytetty argumenttina lasten sosiaalista transitiota vastaan. Näihin pitkittäistutkimuksiin liittyy monia metodologisia ja käsitteellisiä puutteita. Sukupuolidysforian kriteeri on tarkentunut, ja näissä tutkimuksissa on ollut mukana lapsia, jotka eivät täytä tätä tarkempaa kriteeriä. Sukupuolidysforiaa kokevat lapset eivät pelkästään käyttäydy syntymässä määritellylle sukupuolelleen epätyypillisesti, vaan ilmaisevat sukupuoli-identiteettinsä myös muilla tavoin. Sukupuolidysforiaa kokemattomat lapset eivät tietenkään myöhemmin hakeudu sukupuolenkorjaushoitoihin. Nämä lapset on siis varhaisissa tutkimuksissa laskettu mukaan, mitä nykyään ei enää tehdä. Ja mikä tärkeintä, koska nuo tutkimukset keskittyivät binääriseen transnormatiiviseen sukupuolitransitioon, jota kuvattiin termiparilla "pysyvyys vastaan luopuminen", ne myötävaikuttivat binäärisen sukupuolitransition narratiiviin. Näiden tutkimusten kehys rajoitti keskustelua useista mahdollisista kehityspoluista.

Nykyinen tutkimus on vakiintunut laajemman ja kompleksisemman mallin ympärille, joka tukee nuorten ihmisten identiteetin kehittymistä koko spektrillä. Vallitsevissa sukupuoli-identiteettiä tukevissa hoitomenetelmissä lapsille annetaan tilaa tutkia sukupuoltaan omassa tahdissaan ilman, että vanhemmat tai lääkärit odottavat jotain tiettyä kehityspolkua. Sukupuoli-identiteettiä tukevassa hoidossa henkilö itse on oman sukupuolensa vahvin auktoriteetti, mikä on todettu myös tutkimuksissa (eli luotettavin keino selvittää lapsen sukupuoli on kysyä häneltä) (kts. esim. tämä tutkimus ja tämä tutkimus). Sukupuoli-identiteettiä tukevien hoitomallien perusta on sen tunnustaminen, että transsukupuolinen sukupuoli-identiteetti ei ole luonnostaan epäterve tai vähempiarvoinen.

Sukupuoli-identiteettiä tukevalle hoidolle ovat ominaisia seuraavat näkökulmat:
a) sukupuoli-identiteetin variaatiot eivät ole häiriöitä;
b) sukupuoli-identiteetin ilmaisut ovat monimuotoisia ja niissä on kulttuurista vaihtelua, mikä edellyttää kulttuurisensitiivisyyttä;
(c) tämän hetkisen parhaan tietämyksen mukaan sukupuoli-identiteettiin kytkeytyy biologian lisäksi lapsen kehitys ja sosiaalistaminen sekä kulttuuri ja konteksti, joilla kaikilla on vaikutusta jokaisen yksilön sukupuoliseen minuuteen;
d) sukupuoli voi olla epävakaa eikä ole binaarinen, sekä tiettynä ajankohtana että siinä vaiheessa, kun se muuttuu yksilöllä ajan myötä;
e) jos patologisuutta ilmenee, se johtuu useammin ympäröivän yhteiskunnan reaktioista (esim. transfobia, homofobia, seksismi) kuin lapsen sisäisistä tekijöistä.

Tämän perustavan näkökulman perusteella on kehitetty hoitomenetelmiä, joihin sisältyy lääketieteellinen interventio (ts. murrosiän tukahduttaminen, sukupuolta vahvistavat hormonit, kirurgiset toimenpiteet), mutta myös psykososiaalinen tuki, kuten sukupuoli-identiteettiin liittyvä kirjallisuus ja koulutus, perhesuhdetuki, vanhempien tukeminen, kontekstuaaliset interventiot koulujen ja yhteisöryhmien kanssa sekä henkilökohtainen koulutus ja terapia identiteetin kehityksen sekä joustavuuden tukemiseksi vähemmistöstressin kohtaamiseksi. Lapsilla ja murrosikäisillä on aikuisiin verrattuna poikkeavia ainutlaatuisia kehitystarpeita, jotka vaativat huomiointia - heidän ymmärryksensä interventioista, halu osallistua niihin ja kyky ennakoida mahdollisia seurauksia.

Ennen murrosikää lääketieteellisiä interventioita ei käytetä sukupuoli-identiteetin variaatioihin. Lapset ja vanhemmat voivat tulla klinikalle ja päättää liittyä psykopedagogiikkaohjelmiin, joissa on esimerkiksi sukupuoli-identiteettiin liittyvää kirjallisuutta ja koulutusta, vanhempien ja lasten tukiryhmiä, sukupuoli-identiteettiä tukevia leikkiryhmiä tai leirejä tai muita sosiaalisia interventioita, tai yksilö- tai perheterapiaa. Murrosikäisen lapsen tulisi voida ymmärtää kurssin tai ohjelman perussisältö ennen ohjelmaan siirtymistä ja hänen tulisi ymmärtää, onko kyseinen ohjelma tai toiminta välttämätöntä minkä tahansa toivotun tuloksen saavuttamiseksi (esim. myöhemmin hoitoon pääsemiseksi). Lapset saattavat nostaa esiin kysymyksiä esimerkiksi nimimuutoksista, kylpyhuoneiden käytöstä tai muista sosiaaliseen muutokseen liittyvistä huolenaiheista. Lapsen valmistaminen siihen, miten muut saattavat reagoida tällaiseen sosiaaliseen muutokseen, ja sen selvittäminen, kykeneekö lapsi ymmärtämään tällaista ennakoivaa ajattelua, voi helpottaa prosessia ja parantaa lapsen kykyä vastata muiden mahdollisesti negatiivisiin reaktioihin.

Shumer ja Tishelman käsittelevät tietoista suostumusta murrosiän tukahduttamiseen erityisesti niillä murrosikäisillä, joilla on heikentynyt kognitiivinen toiminta. He keskittyvät kolmeen tekijään: kehitykseen sopiva tietoisuus omasta asemastaan, mitä hoidon perusteella voidaan odottaa, ja potilaan ymmärryksen arviointi ja paineen tunne. Puberteetin tukahduttamisen (ns. hormoniblokkerihoito) yhteydessä lapsen tehtävä on ymmärtää, että heidän identiteettinsä erottuu useimmista muista nuorista, ja että murrosiän tukahduttaminen lopettaa murrosiän etenemisen. Joitakin sellaisia ​​kognitiivisia tekijöitä, joilla voi olla merkitystä, ovat ymmärrys siitä, mitä hormoniblokkerit eivät tee, kuten esimerkiksi ne eivät vielä muuta muiden ihmisten käsitystä lapsen sukupuolesta. Lopuksi, nuorten on ymmärrettävä, että he voivat lopettaa blokkerit ja heidän ei missään tapauksessa odoteta jatkavan
hoitoa, jos he eivät sitä halua. Murrosiän tukahduttamisen mahdollisten sivuvaikutusten kertominen on osa tietoista suostumusta.

Varsinaisen hormonihoidon aloittamisen yhteydessä tietoon perustuva suostumus on entistäkin tärkeämpää, kun interventiot muuttuvat vähemmän peruutettaviksi. Tähän ikään mennessä murrosikäisillä on kehittynyt edistyneempiä kognitiivisia taitoja ja vakiintuneempi identiteetti. Nuorten tulisi voida ymmärtää joitain kehon muutoksia, jotka tapahtuvat sukupuolta vahvistavien hormonien myötä ja jotka ovat peruuttamattomia. Lisäksi, keskustelut lisääntymiskyvystä ja hedelmällisyyden säilymisestä ovat tärkeitä tässä vaiheessa.

Kehityspolut ovat muuttuneet yhä monimuotoisemmiksi. Lääketieteellisen kehityksen myötä sukupuolen korjaus on useamman ihmisen saatavilla kuin koskaan ennen ollut mahdollista. Tällä yhä monimutkaisemmalla areenalla terveydenhuollon tarjoajilla on tärkeä rooli niiden lasten ja perheiden elämässä, jotka kohtaavat monimutkaisia kehitystarpeita ja joutuvat tekemään lääketieteellistä harkintaa. Tietoinen ja kehitystason mukainen suostumus varmistaa, että lapsilla ja vanhemmilla on heidän tarvitsemansa tieto ja ymmärrys juuri heidän tilanteeseensa liittyen.