Kansainvälisten ja kotimaisten hoitosuositusten ristiriita

Osallistuin syyskuussa Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskuksen koulutukseen uusimmista kansainvälisistä hoitosuosituksista. World Professional Association of Transgender Health (WPATH) julkaisi uudistetut hoitosuositukset vuonna 2022. Suositukset esiteltiin konferenssissa Montrealissa reilu vuosi sitten, ja koulutuksen vetäjä osallistui konferenssiin. Suositukset perustuvat 119:n eri aloja edustavan asiantuntijan työhön ja vankkaan tieteelliseen näyttöön. Työn ovat tarkistaneet riippumattomat Johns Hopkinsin yliopiston tutkijat.

Suomen hoitosuositukset sukupuolidysforiaan on laadittu vuonna 2020 ja ne on laatinut PALKO, terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto. Sen tehtävänä on antaa suosituksia siitä, mitkä tutkimus-, hoito- ja kuntoutusmenetelmät kuuluvat julkisin varoin rahoitettuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan Suomessa. Alaikäisten sukupuolidysforian hoidon suositusten laatimiseen on valmistelumuistion mukaan osallistunut 21 lääketieteen eri alojen edustajaa. Eettisen analyysin on tehnyt kaksi asiantuntijaa.

Vertailen tässä kirjoituksessa näitä kahta hoitosuositusta keskenään ja pohdin, mistä niiden ristiriidat johtuvat. 

WPATHin suositukset perustuvat uusimpaan tautiluokitukseen, ICD-11:een, jossa sukupuolidysforia luokitellaan seksuaaliterveyteen liittyväksi. Luokituksen mukaan mikään sukupuoli-identiteetti ei ole häiriö. ICD-11 perustuu uusimpaan tieteelliseen tutkimukseen, parhaisiin kliinisiin käytäntöihin ja ihmisoikeuksien huomioimiseen.

PALKOn suositukset perustuvat vanhempaan tautiluokitukseen, ICD-10:een, joka on vielä Suomessa käytössä, ja jossa erilaiset sukupuoli-identiteetit ovat häiriöitä. Suositusten näkökulma painottuu lääketieteeseen, joskin valmisteluaineistossa on mukana myös eettistä pohdintaa.

WPATHin suosituksissa todetaan, että potilaan ja lääkärin välinen luottamuksellinen hoitosuhde on tärkeä osa sukupuolenkorjausprosessin onnistumista. Lääkärin rooli ei ole portinvartijan rooli, mutta hoidon tarve on edelleen arvioitava. Ihmisellä voi olla sukupuolidysforian kaltaisia oireita myös muista syistä kuin transsukupuolisuudesta johtuen, mutta nämä muut syyt ovat harvinaisia. Neurologiset tilat, kuten ADHD ja autismin kirjo, tai mielenterveysongelmat, eivät ole este sukupuolidysforian diagnosoinnille, mutta niiden vaikutuksesta on kuitenkin keskusteltava potilaan kanssa. WPATHin suositusten mukaan ei ole olemassa näyttöä siitä, että sukupuolenkorjaushoitojen evääminen olisi hyödyllistä, kun potilas on neurokirjolla tai hänellä on mielenterveysongelmia. Näitä kaikkia tulee hoitaa samanaikaisesti.

PALKOn hoitosuosituksissa ei mainita sanallakaan potilaan kohtaamisesta tai luottamuksellisesta hoitosuhteesta. Autismispektrin häiriöiden osalta todetaan, että "kuntouttavista interventioista on huolehdittava asianmukaisesti, vaikka alaikäinen problematisoisi sukupuoltaan". Ei kuitenkaan sanota, että autismin kirjolla oleminen estäisi tai ei estäisi diagnoosia. Mielenterveydestä todetaan: "Kehitysikäisillä psykiatrinen sairastavuus ja kehitykselliset vaikeudet voivat altistaa sukupuolidysforian kokemuksen ilmentymiselle. Näiden hoito tulee olla järjestettynä ja lapsen/nuoren psyykkisen tilanne tulee olla vakaa ennen sukupuoli-identiteetin selvittämistä." Perusteluna tälle on todettu ainoastaan, että päätelmiä alaikäisen sukupuoli-identiteetistä ei voida tehdä, jos tällä on akuutti hoitoa vaativa mielenterveysongelma.

WPATHin hoitosuositusten mukaan lääkärin ei pidä arvioida potilaan sukupuoli-identiteettiä, vaan sukupuolidysforiaa ja itsetuntemusta. 

PALKOn suositukset on jo lähtökohtaisesti jaettu ICD-10 mukaisten sukupuoli-identiteettien mukaan eli ei-binäärit ja binäärit erikseen, myös alaikäisille on omat suositukset. Potilaan sukupuoli-identiteettiä arvioidaan jokaisella käynnillä sillä perusteella, mitä päätelmiä vastaanotolla on tehty potilaan vaatteista, eleistä ja harrastuksista.

WPATHin hoitosuositusten mukaan alaikäisten lääketieteellinen hoitaminen perustuu vankkaan tieteelliseen näyttöön, jota on kertynyt 1980-luvulta lähtien. Seurantatutkimuksissa hoitotulokset ovat olleet hyviä nuorena aloitetuissa hoidoissa.

PALKOn hoitosuosituksissa todetaan, että alaikäisten korjaushoitojen osalta tieteellinen näyttö on niukkaa, ja "alaikäisenä aloitetut muuntohoidot ovat tutkimusnäytön valossa kokeellisia".  

(Herää kysymys, miten suositusten pohjana olevat tutkimukset on valittu, kun ne poikkeavat keskenään näin radikaalisti. Aikaisemmista kirjoituksistani voi lukea lisää:
PALKOn hoitosuositukset / WPATHin hoitosuositukset)

WPATHin hoitosuositukset perustuvat "informed consent" -malliin, eli potilaalle annetaan tietoa eri hoitojen vaikutuksista, jotta hän pystyy tekemään tietoon perustuvan suostumuksensa hoitoihin. Malli on avoin ja keskusteleva, ja siinä painotetaan myös vahvuuksia ja voimavaroja riskien rinnalla. Vähemmistöstressin vaikutukset huomioidaan ja niistä kerrotaan potilaalle. Myös psykoedukaatiota traumoista tarjotaan. Mallin etu on, että potilas ei koe olevansa lääkärien päätösten armoilla, ja potilaan ja lääkärin luottamuksellinen suhde kannustaa avoimeen vuorovaikutukseen, koska se on myös potilaan etu. Tämä vähentää hoitojen katumista ja detransitiota.

PALKOn hoitosuositukset perustuvat ns. portinvartijamalliin. Mikäli potilas ei läpäise lääkärin "seulaa", hän ei saa diagnoosia eikä hoitoja. Malli altistaa väärinkäytöksille, esimerkiksi valehteluun identiteetistä tai oireista, ja sen myötä hoitojen katumista ja detransitiota. Portinvartijamalli johtaa myös helposti siihen, että potilaat hakeutuvat hoitoon ulkomaille tai hankkivat hormonihoitoja laittomin keinoin.

Nähdäkseni ristiriidat suositusten kesken johtuvat pääasiassa siitä, että ne perustuvat eri tautiluokituksille (ICD-10/ICD-11). Toinen ristiriitojen syy on mielestäni Riittakerttu Kaltialan vaikutusta. PALKOn sukupuolidysforian hoitosuositukset ovat syntyneet Kaltialan aloitteesta ja myötävaikutuksella.

TAYS:n nuorisopsykiatrian ylilääkäri Riittakerttu Kaltiala on viime vuosina ollut useita kertoja julkisuudessa sekä Suomessa että ulkomailla. Hänen pääviestinsä on, että alaikäisillä sukupuolidysforiaa ei tulisi hoitaa medikaalisesti lainkaan. Onpa hän sanonut myös, että sitä ei tulisi hoitaa myöskään sosiaalisesti, ts. alaikäisten ei pitäisi siirtyä sosiaalisesti eri sukupuolen rooliin, koska se on voimakas interventio normaaliin sukupuolen kehitykseen. Tänä vuonna ilmestyneessä Hesarin haastattelussa hän totesi, että sukupuolidysforista lasta/nuorta tulisi puhutella biologisen sukupuolensa mukaisesti.

Viimeisin kirjoitus ilmestyi muutamia päiviä sitten amerikkalaisessa The Free Press -julkaisussa. Sen on perustanut toimittaja ja kirjailija Bari Weiss, joka erosi pari vuotta sitten The New York Timesista ja kirjoitti julkisessa erokirjeessään syyksi syrjinnän ja kiusaamisen. Weiss kirjoitti vasemmistoa ja ns. woke-kulttuuria kritisoivia artikkeleita ja häntä on syytetty mm. rasistiseksi ja transfobiseksi. 

Kirjoituksessaan Kaltiala toistaa jo tutuiksi tulleita näkökulmiaan. Hän korostaa, että on omissa tutkimuksissaan todennut, ettei alaikäisten muuntohoidoilla ole positiivisia vaikutuksia. Melko rohkeaa, kun vastakkaisia tuloksia osoittavia tutkimuksia on pilvin pimein (esimerkiksi tämä tai tämä tai tämä kooste). Hän kirjoittaa, että nk. "Dutch protocol", johon sukupuolta vahvistava alaikäisten hoito perustuu, on todettu virheelliseksi. Linkki vie tutkimukseen, jonka The Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM) on maksanut kaikille avoimeksi. Googlaamalla selviää aika pian, millaisesta järjestöstä on kyse. Ironista, että Kaltiala vetoaa tässä tutkimukseen, joka on selkeästi tilaustyö, mutta toistelee oikeasti debunkattua "tutkimustietoa" siitä, että suurin osa sukupuolidysforisista lapsista kasvaa homoseksuaalisiksi aikuisiksi, jos heidän sukupuoli-identiteettiään ei tueta.

Lisäksi Kaltiala toteaa, että hoitoja katuneiden määrä on kasvanut. Hän vetoaa tutkimukseen, jonka mukaan jopa 30 % on lopettanut hormonihoidot. Kun tutustuu tutkimukseen tarkemmin, voi huomata, että kyse ei suinkaan kaikkien kohdalla ole hoitojen katumisesta - ja kaiken lisäksi, alaikäisenä hormonihoidon aloittaneiden hoidon jatkuminen oli korkeammalla tasolla kuin aikuisikäisinä aloittaneiden. Tämän viime vuonna julkaistun tutkimuksen mukaan nuorena hoitoa saaneiden katumis/detransitioprosentti on 2,5 %.

Näyttää siltä, että Kaltiala on löytänyt ulkomailta kiitollista yleisöä ja kaikupohjaa omille näkemyksilleen, sillä tämä ei suinkaan ole ensimmäinen ulkomailla julkaistu artikkeli häneltä / hänestä. Hänet mm. kutsuttiin kuultavaksi Medical Boardiin Floridaan, jossa säädettiin sukupuolenkorjaushoidot kieltävä laki, ja hän esiintyi tunnetun anti-trans-järjestö Genspectin podcastissa yhdessä Stella O'Malleyn kanssa.

Joissakin näistä artikkeleista on jopa sellainen näkökulma, että Suomi olisi ottanut askeleita taaksepäin nuorten sukupuolidysforian hoidossa, ja tämä mielestäni kertoo siitä, että Kaltialaa käytetään anti-trans-propagandan välineenä. Suomihan ei ole koskaan ollut mikään edistyksellinen maa transsukupuolisuuden hoidossa, varsinkaan alaikäisten osalta, joten mitään takapakkiakaan ei ole tapahtunut. Maailmalla leviävä anti-trans-propaganda vain haluaa luoda sellaista mielikuvaa, että täällä Suomessa olisi jotenkin erityisen hyvin tutkittu ja todettu, että alaikäisiä ei pidä hoitaa lainkaan, ja sen keulakuvana on Kaltiala.

Suomi on pieni maa, ja yksittäisen erikoisalan lääkärin vaikutusvalta voi olla todella suuri. Toivottavasti Suomessa otetaan pian käyttöön ICD-11 ja hoitosuositukset muutetaan sen mukaisiksi, ja perusterveydenhuoltoon tulisi lisää koulutusta lasten ja nuorten sukupuolidysforiasta.

PÄIVITYS 20.2.2024

Ainakin HUS:n alaikäisten sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikalla on käytäntö, että jos heidän vastaanotolleen tulee nuori, joka on aloittanut hormonihoidot omatoimisesti tai ulkomaisen lääkärin reseptillä, he tekevät lastensuojeluilmoituksen. Anu-Maija Kärjän kirjassa "Näen sinut" on myös kerrottu yhden perheen kokemus tällaisesta tilanteesta, jossa transpolin lääkäri teki vanhemmasta poliisille rikosilmoituksen. Ilmoitus ei johtanut mihinkään, koska poliisi totesi vanhemman hakeneen parasta saatavilla olevaa hoitoa lapselleen. Kyseessä on siis tosiaan kansainvälisten hoitosuositusten mukainen hoito, jota Suomessa ei ole käytännössä saatavilla (teoriassa on). EU-lainsäädännön mukaan EU-valtioiden kansalaisilla on oikeus hakeutua hoitoon muihin EU-maihin (linkki). Jos tällaista hoitoa lapselleen hakee, saa "palkaksi" lastensuojeluilmoituksen ja rikosilmoituksen. Minusta on ihan aiheellista kysyä, onko tämä oikein.