Kirjoitin muutama kuukausi sitten Keira Bellin oikeustapauksesta. Nyt oikeus on tehnyt päätöksensä, ja päätös oli Keira Bellin ja "Äiti A:n" hyväksi. Käyn ensin lyhyesti läpi kaksi uutisartikkelia aiheesta, koska näiden kautta saa nopeasti kokonaiskäsityksen asiasta. Sitten käyn läpi vähän pidemmin itse päätöksen, ja tuon esiin muutamia transihmisten tai heitä hoitavien tahojen reaktioita, joita olen löytänyt lähinnä Twitterin kautta. Lopuksi esitän omat ajatukseni. Tästä tuli näköjään aika pitkä teksti.
----------
Selvennykseksi alkuun, että hormoniblokkerit ovat lääkkeitä, joilla murrosikä pysäytetään, ja muuntohormonihoidot ovat hormoneita, joilla saadaan aikaiseksi koetun sukupuolen piirteitä kehossa.
The Guardian kirjoittaa, että oikeuden päätöksen mukaan alle 16-vuotiaat, jotka harkitsevat sukupuolen korjaamista, eivät todennäköisesti ole tarpeeksi kykeneväisiä antamaan suostumusta hormoniblokkerihoidolle. Jatkossa alle 16-vuotiaiden hormoniblokkerihoidosta päätetään tuomioistuimissa. Joissakin tapauksissa ikäraja voisi olla jopa 18 vuotta päätöksen mukaan. Vastaaja ilmaisi pettymyksensä päätökseen, koska se aiheuttaa heidän potilailleen hormoniblokkerihoitojen keskeyttämisen ja asettaa heidät ahdinkoon. Keira Bell puolestaan oli ilahtunut päätöksestä, koska hänen mukaansa se suojelee haavoittuvia lapsia ja osoittaa maalaisjärkeä. Bellin ja äiti A:n asianajajan mielestä tämä on historiallinen päätös, joka suojelee sukupuolidysforiasta kärsiviä lapsia. Mermaids-hyväntekeväisyysjärjestön edustaja Lui Asquithin mielestä kyseessä on mahdollinen katastrofitilanne, joka ei koske pelkästään alaikäisiä transihmisiä, vaan voi levitä myös laajemmaksi kysymykseksi kehollisesta autonomiasta ja siitä, kenellä on oikeus päättää omasta kehostaan.
PinkNews kirjoittaa, että päätöksen mukaan translasten on ymmärrettävä sekä hormoniblokkereiden että muuntohormonihoidon riskit saadakseen hormoniblokkerihoitoa. Tämän artikkelin mukaan oikeuden päätöksessä kirjoitetaan, että on hyvin epätodennäköistä, että alle 13-vuotias voisi olla kykenevä ymmärtämään näiden hoitojen riskejä, ja että 14-15-vuotiaiden osalta ymmärrys on kyseenalaista. Näissä tapauksissa potilaan hoidosta vastuussa olevien tahojen tulisi kääntyä tuomioistuimen puoleen saadakseen luvan hormoniblokkerihoidolle. Oikeuden päätöksen mukaan hormoniblokkerihoito johtaa useimmissa tapauksissa myös muuntohormonihoitoon, jolla on peruuttamattomia seurauksia, joten hormoniblokkerihoitoon ryhtyvällä on oltava tieto tästä hoitopolusta ja sen vaikutuksista kokonaisuutena. Näihin hoitoihin liittyy päätöksen mukaan vielä tuntemattomia vaikutuksia, ja näyttöön perustuvat tulokset ovat epävarmoja, ja potilaan on oltava tästä tietoinen. PinkNewsin mukaan tuomion odotetaan vaikuttavan maailmanlaajuisesti, myös Yhdysvalloissa, jossa transnuorten terveydenhuollon saatavuus on uhattuna useissa osavaltioissa. Tavistock aikoo valittaa päätöksestä.
----------
Oikeuden päätöksessä Bell vs. Tavistock lukee, että ainoa oikeudellinen kysymys asiassa on olosuhteet, joissa lapsi tai nuori voi olla kykenevä antamaan pätevä suostumuksensa hoitoon sekä prosessi, jolla suostumus hoitoon saadaan. Oikeus ei siis tehnyt päätöstä siitä, millainen hoito on tuloksellista ja asianmukaista sukupuolidysforiassa, vaikka hoitoa käsitellään päätöksessä paljon.
Päätöksessä kuvataan hoitoa säätelevän lainsäädännön lisäksi Englannin ja Walesin "transpolin" toimintaperiaatteet alaikäisten osalta, ja kerrotaan, keitä kaikkia oikeus on asiassa kuullut. Tässä osiossa kerrotaan mm., että vuonna 2019 jonotusaika ensimmäiselle käynnille oli noin 22-26 kuukautta, eli käytännössä 2 vuotta, ja tutkimusprosessi kestää vähintään 6 kuukautta. Alaikäisen on täytettävä 6 sukupuolidysforian kriteeriä 8:sta ja murrosiän etenemisen tulee olla vähintään tasolla Tanner 2, jotta hormoniblokkereita voidaan harkita. Hoidosta päätetään moniammatillisessa ryhmässä, ja hoidon vaikutuksista ja seurauksista keskustellaan potilaan ja hänen huoltajiensa kanssa ennen hoitoihin ryhtymistä.
Päätöksessä todetaan, että ennen vuotta 2011 näitä hoitoja tarjottiin vain 16 vuotta täyttäneille, mutta sen jälkeen myös 12-15 -vuotiaille sekä keski-murrosikäisille, aluksi osana tutkimushanketta "The Early Intervention Study". Tästä tutkimuksesta ei vielä ole varmistettuja tuloksia, koska viimeinen osallistuja aloitti muuntohormonihoidot vuonna 2019. Alustavat tulokset olivat kuitenkin oikeuden saatavilla. Tähän yhteen tutkimukseen perustuen oikeus toteaa, että alle 16-vuotiaiden hormoniblokkerihoidoista ei ole saatavilla riittävästi todistusaineistoa. (Tällaisen käsityksen ainakin itse sain oikeuden päätöksestä.)
Päätöksen mukaan oikeudelle ei ole esitetty tietoa siitä, minkä ikäisiä potilaita kunakin vuonna on hoidettu. Myöskään potilaiden muita diagnooseja, kuten autismin kirjo tai mielenterveyden häiriö, ei ole systemaattisesti kerätty. Oikeuden mielestä on yllättävää, että tällaisia tietoja ei ole kerätty. Vastaajan mukaan tiedot ovat olemassa yksittäisissä potilastiedoissa, mutta ei yhteen kerättyinä ja vuosittain eriteltyinä. Ajanjaksolta 2019/2020 oleva tieto esitettiin, ja sen mukaan reilut 50 % klinikalle tulevista on alle 16-vuotiaita. Päätöksessä mainitaan myös lähetteiden kasvu, syntymässä tytöksi määritettyjen suhteellisesti suurempi osuus, sekä autismin kirjon suurempi esiintyvyys potilaiden joukossa, ja ettei tälle muutokselle ole esitetty mitään lääketieteellistä selitystä. Autismin esiintyvyyden osalta siteerataan suomalaisen Kaltiala-Heinon (et. al) tutkimusta.
Päätöksessä kuvaillaan tarkasti nykyinen käytäntö, jolla potilaan perehtynyt suostumus hoidolle hankitaan. Se sisältää useita endokrinologin tapaamisia, joilla keskustelujen kautta annetaan tietoa hoidon vaikutuksista, myös mahdollisista epäsuotuisista vaikutuksista sekä epävarmuuksista, ja vastataan kysymyksiin. Tähän liittyy myös kuva-aineistoa, ja kysymykset hedelmällisyydestä ja seksuaalisuudesta ovat olennaisia. Käytäntöä on päivitetty hiljattain. Kuullun endokrinologin Butlerin mukaan tämä menettely on riittävä, ja heille ohjatut potilaat ovat kykeneväisiä antamaan perehtyneen suostumuksensa. Toisinaan nuoren ei katsota kliinisessä tutkimuksessa olevan asianmukaisessa murrosvaiheessa, joten sen jälkeen järjestetään uusia seurantakäyntejä 6-12 kuukauden välein, kunnes henkilön katsotaan olevan sopivassa fyysisessä vaiheessa interventioon ja suostumuksen antamiseen. Tavistockin lähete ei aina automaattisesti johda hormoniblokkerihoidon aloitukseen, vaan potilaita on myös lähetetty takaisin. Butler on kertonut oikeudelle, että mikäli potilaan kyvykkyys antaa suostumus määriteltäisiin tuomioistuimessa, se pidentäisi tätä pitkää hoitopolkua entisestään ja lisäisi potilaiden ahdistusta, koska heidän oikeutensa päättää omasta kehostaan vietäisiin heiltä.
Oikeus on kuullut myös kognitiivisen neurotieteen professori Scottia. Hänen todistuksensa pääsisältö on, että alle 18-vuotiaan nuoren kehittyvät aivot tekevät tunteiden vallassa riskialttiimpia päätöksiä kuin aikuisen, eivätkä nuoret sen vuoksi kykene tekemään päätöstä elämää muuttavista hoidoista, vaikka niiden vaikutukset selitettäisiin heille.
Hormoniblokkerihoidon vaikutuksista oikeuden päätöksessä kuvaillaan, että pääasiassa hoitoa mainostetaan murrosiän paussina, jolloin nuorella on aikaa miettiä, haluaako edetä muuntohormonihoitoihin. Kuitenkin klinikalla suoritetun tarkastuksen mukaan hyvin harva päättää olla etenemättä muuntohormonihoitoihin, ja tässä tarkastuksessa esitetään väite, että hormoniblokkerihoito vahvistaisi hoitoa saaneen nuoren transidentiteettiä. Sekundäärisenä hormoniblokkerihoidon vaikutuksena on epätoivottujen kehon muutosten estäminen ja sitä kautta vähäisempi tarve leikkaushoidoille tulevaisuudessa, mikäli blokkerihoidosta edetään muuntohormonihoitoon. Tarkastuksen mukaan olisi johdonmukaisempaa hoitoa tarjottaessa todeta, että hormoniblokkerihoitoa suositellaan niille potilaille, joiden sukupuolidysforia on niin voimakasta, että he todennäköisesti etenevät myös muuntohormonihoitoihin. Tarkastus toteaa, että tutkimus, jonka perusteella blokkerihoitoa suositellaan, ei oltu suunniteltu tutkimaan sitä, miten suuri osa potilaista päättää pysyä syntymässä määritellyssä sukupuolessaan, vaan rajoittui ryhmään, joka osoitti voimakasta sukupuolidysforiaa ja halua blokkerihoitoon.
WPATHin edustajan esittämän tutkimuksen mukaan Hollannissa vain 1,9 % ei etene blokkerihoidosta muuntohormonihoitoon. Systemaattisesti kerättyä tietoa Tavistockin klinikan potilaista ei esitetty oikeudelle. Syyksi tähän kerrottiin, että osa potilaista siirtyy aikuisten puolelle, jolloin heidän tietojaan ei nuorten klinikalla enää seurata. Satunnaisotannalla oli analysoitu 312 Tavistockin potilaan tiedot 1648:sta, jotka oli otettu vastaan 1.3.2019 - 4.3.2020. Näiden tietojen perusteella 16 % näistä potilaista oli ohjattu endokrinologille, ja näistä 55 % oli edennyt muuntohormonihoitoihin. Tämä vastaa 8,7 % niistä potilaista, jotka uloskirjattiin klinikalta tuona aikana. (Oma huomio: eli merkittävästi pienempi määrä kuin hollantilaisessa tutkimuksessa.)
Hormoniblokkereiden käyttö ennenaikaiseen murrosikään käydään myös lyhyesti läpi oikeuden päätöksessä. Blokkereita käytetään 7-vuotiaille ja jopa sitä nuoremmille, joiden murrosikä käynnistyy liian aikaisin, ja blokkerit lopetetaan, kun lapsi on kasvanut sopivaan ikään, jolloin murrosikä voi alkaa. Tutkimusten mukaan blokkerihoidolla ei ole vaikutuksia murrosiän jatkumiseen hoidon lopettamisen jälkeen, vaan murrosikä etenee täysin kuten muilla saman ikäisillä. Tämän sanotaan päätöksessä olevan aivan eri asia kuin blokkereiden käyttö murrosiän jarruttamiseen sukupuoli-identiteetin vuoksi, mutta minulle ei selvinnyt, millä perusteella näin väitetään. (Teen siis johtopäätöksen, että tällä tarkoitetaan sitä, että blokkerihoidosta useimmiten jatketaan muuntohormonihoitoon, jota ei tietenkään tapahdu ennenaikaisen murrosiän estävässä hoidossa.)
Hormoniblokkerihoidon vaikutuksista oikeuden päätöksessä siteerataan mm. de Vries -nimistä lääkäriä, joka toteaa, että blokkerihoidolla ei ole peruuttamattomia fyysisiä seurauksia esimerkiksi hedelmällisyydelle, äänelle tai rintakudokselle, mutta sen pitkäaikaiset vaikutukset ovat vielä tuntemattomat koskien luuntiheyttä, hedelmällisyyttä, aivojen kehitystä ja tulevien leikkaushoitojen mahdollisuuksia. Tuomarien mukaan hormoniblokkerihoidon peruuttamattomista vaikutuksista ei ole varmuutta, vaan on syytä epäillä, että etenkin psykologisia ja neurologisia peruuttamattomia vaikutuksia voi olla, koska hormonien ja geenien ohjaavaa vaikutusta ei täysin tunneta. Hormoniblokkerihoidon vaikutuksesta nuori ei läpikäy murrosikää luonnollisessa iässä, ja tämän mahdolliset sosiaaliset ja psykologiset vaikutukset ovat peruuttamattomia. Jostain syystä oikeus katsoi tarpeelliseksi myös kertoa, että klinikan verkkosivuilla olevaa hormoniblokkerihoidon vaikutusten kuvausta on muutettu kesäkuussa 2020 siten, että ennen muutosta hoidon vaikutusten vakuutettiin olevan täysin peruttavissa, ja muutoksen jälkeen kuvauksessa on esitetty mahdollisesti peruuttamattomia vaikutuksia.
Oikeus toteaa päätöksessä, että hormoniblokkerihoidon vaikuttavuus ja teho eivät perustu vahvaan näyttöön. "The Early Intervention Study":n alustavat tulokset osoittavat, että 100 % hormoniblokkerihoitoa saavista nuorista haluaa jatkaa hoitoa, 52 %:lla hoitoa saaneista mieliala koheni, ja 27 %:lla mieliala laski.
Päätöksessä käydään lyhyesti läpi myös syyttävän osapuolen väite siitä, että suurin osa lapsuus- ja nuoruusiässä esiintyvästä sukupuoliristiriidasta häviää itsestään. Oikeus toteaa, että asiasta on olemassa ristiriitaisia tietoja, joihin on suhtauduttava varauksella, koska sukupuoliristiriidan määritelmä ja voimakkuus ovat vaihdelleet eri tutkimusten välillä. Kuitenkin tuomarien mielestä nämä seikat korostavat tämän hoidon erittäin monimutkaista ja epätavallista luonnetta ja suuria vaikeuksia ymmärtää täysin sen vaikutukset yksittäiseen nuoreen. Lyhyesti sanottuna hoito voi tukea sukupuoliristiriidan pysymistä olosuhteissa, joissa on ainakin mahdollista, että ilman tätä hoitoa sukupuoliristiriita katoaisi itsestään.
Tämän jälkeen päätöksessä käydään läpi syyttävän osapuolen todisteita, mutta taidan nyt skipata ne suurelta osin, ettei tästä tekstistä tule aivan uuvuttavan pitkä. Minulle välittyy päätöksessä siteeratuista Keira Bellin omista kuvauksista sellainen vaikutelma, että Keiralla on ollut epärealistisia odotuksia hoidon vaikutuksista, hän on ollut tyytymätön hoidon tuloksiin, ja on nyt sitä mieltä, että syntymässä määritettyä sukupuolta ei voi mitenkään vaihtaa tai korjata.
Yksi kuultu taho oikeudenkäynnissä oli jostain syystä Transgender Trend, joka kuvaa itseään vanhempien ja ammattilaisten ryhmäksi, joka kyseenalaistaa sukupuolidysforiasta kärsivien lasten sosiaalisen transition ja lääketieteellisen hoidon sekä nk. gender-ideologian opettamisen kouluissa ja sellaiset lait ja määräykset, jotka perustuvat johonkin muuhun kuin biologiseen sukupuoleen. (Tämä ryhmä on mm. lähettänyt kouluille näkemyksensä mukaista opetusmateriaalia ja kehottanut opettajia käyttämään näkyvästi tarroja, joissa lukee "gender-ideologian" vastaisia iskulauseita.) TT:n edustaja Davies-Arai antoi todistajan lausunnon, jossa toi esiin hormoniblokkerihoidon tehoavuuden todistusten puutteen, nuorten tyttöjen lähetteiden suuren määrän, sekä sen, että heidän kohdallaan kyse voi olla sosiaalisen median ja kavereiden välityksellä leviävästä muoti-ilmiöstä (ROGD-teoria). Davies-Arain mukaan Tavistock ei kyseenalaista nuorten kokemusta riittävästi, eikä tarjoa muita hoitomuotoja kuin hormoniblokkerit.
Tämän jälkeen päätöksessä esitellään joitakin aikaisempia tapauksia, joissa on harkittu alaikäisen kyvykkyyttä (Gillick competence, suomennan lyhyyden vuoksi seuraavaan "Gillickin pätevyys") antaa valistunut suostumus hoitoon. En jaksa käydä näitä läpi, koska lakiteksti on niin vaivalloista. Lukekaa itse päätöksestä, jos nämä kiinnostavat. Oikeuden johtopäätökset näistä referenssitapauksista ovat seuraavat:
1. Kysymys siitä, onko alle 16-vuotiaalla henkilöllä Gillickin pätevyys tehdä asiaankuuluva päätös, riippuu ehdotetun hoidon luonteesta ja kyseisen henkilön yksilöllisistä ominaisuuksista. Arviointi on välttämättä yksilöllinen. Jos päätös on merkittävä ja elämä muuttuu, on suurempi velvollisuus varmistaa, että lapsi ymmärtää ja pystyy punnitsemaan tiedot.
2. Se ei kuitenkaan tarkoita, että tuomioistuin ei voi vetää joitain suuntaviivoja. Hoitotahot itse hyväksyvät sen, että seitsemänvuotias, jota hoidetaan hormoniblokkereilla liian varhaisen murrosiän vuoksi, ei voi antaa tietoon perustuvaa suostumusta ja hänen vanhempiensa on annettava suostumus kyseisen lapsen nuoren iän ja hoidon luonteen vuoksi.
3. Olisi pyrittävä antamaan lapselle tai nuorelle mahdollisuus saavuttaa Gillickin pätevyys mahdollisuuksien mukaan. Lääkärin tulisi siksi työskennellä yksilön kanssa auttaakseen häntä ymmärtämään ehdotettua hoitoa ja sen mahdollisia seurauksia, jotta he voivat saavuttaa Gillickin pätevyyden.
4. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että jokainen alle 16-vuotias henkilö voi saavuttaa Gillickin pätevyyden ehdotetun hoidon suhteen. Kuten keskustelemme jäljempänä, milloin hoidon seuraukset ovat laajoja, hyödyt epäselvät ja pitkäaikaiset seuraukset olennaisesti tuntemattomia, voi olla, että Gillickin pätevyyttä ei voida saavuttaa, vaikka paljon tietoa ja tukevaa keskustelua käydäänkin.
5. Gillickin pätevyyden saavuttamiseksi on tärkeää, ettei rimaa aseteta liian korkealle. Ei ole asianmukaista rinnastaa asioita, jotka lääkärin on selitettävä, asioihin, jotka lapsen on ymmärrettävä Gillickin pätevyyden saavuttamiseksi. Hyamin lähestymistavan seurauksena olisi huomattava pätevyyden ja kapasiteetin nostaminen, mikä olisi ristiriidassa sekä yleisen oikeuden että lapsen 8 artiklan mukaisten lasten oikeuksien ja yksilön autonomian tukemisen tärkeyden kanssa. Viitaten tapaukseen (sejase...) henkilön tulisi pystyä "ymmärtämään selitys kyseisille tiedoille laajasti ja yksinkertaisella kielellä". Vaikka tämä sanottiin tapauksessa, joka koski aikuisen kykyä, meidän mielestämme samaa lähestymistapaa olisi sovellettava myös Gillickin kompetenssiin liittyvässä asiassa. Lapsen tai nuoren on kyettävä osoittamaan riittävä käsitys keskeisistä tosiasioista.
6. Olemme samaa mieltä Skinnerin kanssa siitä, että kun päätetään, mitkä tosiasiat ovat merkittäviä ja mikä ymmärrysaste on riittävä, on otettava huomioon asiat, joille on objektiivisesti annettava painoa tulevaisuudessa, vaikka lapsi saattaa olla huolestumatta niistä nyt. Tämän tapauksen tosiseikoista on joitain ilmeisiä esimerkkejä, mukaan lukien vaikutus hedelmällisyyteen ja tulevaan seksuaaliseen toimintaan.
Johtopäätöksissään oikeus toteaa, että sen mielestä hormoniblokkerihoito on kokeellista, koska näytöt sen tehoavuudesta ovat riittämättömät, ja käyttötarkoitus epäselvä. Hormoniblokkerihoidon vaikutukset ovat laajat ja ulottuvat ihmisen identiteetin alueelle ja ovat siksi hyvin ainutlaatuisia. Oikeuden näkemyksen mukaan sukupuolidysforia on tila, joka ei ilmene fyysisesti, vaan päinvastoin, sen hoito ilmenee fyysisesti, kun se (blokkerihoito) estää luonnollisen murrosiän etenemisen. Tyypillisesti lääketieteellisellä hoidolla pyritään parantamaan fyysinen tai psyykkinen sairaus tai lievittämään sen oireita, ja hoidolla on yleensä suorat ja selkeät vaikutukset. Oikeuden näkemyksen mukaan hormoniblokkerihoito ei toimi tällä tavoin.
Oikeuden näkemyksen mukaan hormoniblokkerihoito estää nuoren luonnollisen murrosiän kehityksen ja samalla identiteetin kehityksen, ja voi vahvistaa hänen transsukupuolista identiteettiään. Blokkerihoito tilastollisesti tarkasteltuna toimii askeleena kohti muuntohormonihoitoja. Tästä johtuen hormoniblokkerihoitoa harkitsevan nuoren on ymmärrettävä myös muuntohormonihoitojen vaikutukset voidakseen saavuttaa Gillickin pätevyyden. Erityisesti hedelmällisyyttä ja lasten saamista koskien oikeus epäilee alle 16-vuotiaiden tosiasiallista kyvykkyyttä punnita realistisesti hoidon vaikutuksia pitkälle tulevaisuuteen.
Oikeus toteaa, että tilanteessa, jossa sukupuolidysforiasta kärsivä lapsi on sitä mieltä, että hedelmättömyys on pieni hinta maksettavaksi kärsimyksen lievittämiseksi, ei voida olla varmoja siitä, että hänellä on sama käsitys asiasta aikuisena. Oikeus myöntää, että blokkerihoidon kokeellisuus yksinään ei anna aihetta epäillä, ettei pätevää suostumusta voi antaa. Hoidon tuloksellisuuden näytön heikkous ja kokeellisuus yhdessä kuitenkin antavat aihetta epäillä tätä. Oikeuden mielestä alle 13-vuotiaat eivät missään tapauksessa pysty antamaan tietoista, perehtynyttä suostumusta tällaiselle hoidolle, ja siitä vanhemmat 16 ikävuoteen asti hyvin kyseenalaisesti. 16-18-vuotiailla suostumus on mahdollinen, mikäli lääketieteen ammattilaiset niin harkitsevat. Muissa tapauksissa suostumus on asetettava tuomioistuimen harkittavaksi.
----------
The British Psychological Societyn verkkosivulla julkaistiin tutkija Reubs Walshin pitkä ja perusteellinen artikkeli kyseisestä oikeuden päätöksestä. Walsh tutkii Amsterdamin yliopistossa ainakin autismia, neurobiologiaa ja sukupuolidysforiaa. Tuon tästä esiin muutamia pointteja.
Walshin pääargumentti on, että translapset ymmärtävät oman sukupuoli-identiteettinsä, eikä heidän kyvykkyyttään päättää omasta hoidostaan pitäisi kyseenalaistaa. Walsh toteaa oikeuden päätöksen perustuvan sitkeisiin väärinymmärryksiin, joita hän koettaa kirjoituksessaan selventää.
Walsh kirjoittaa (kömpelö käännökseni): Asiassa Bell v. Tavistock (2020) annetussa tuomiossa todetaan kuitenkin, että koska suurin osa hormoniblokkereita käyttävistä Tavistockin potilaista siirtyy myöhemmin peruuttamattomaan muuntohormonihoitoon, blokkerit voivat jotenkin vahvistaa heidän (trans)sukupuoli-identiteettiään. Päätöksestä ei käy ilmi, miksi tämä on ongelmallisempaa kuin syntymässä määritetyn sukupuolen mukaisen sukupuoli-identiteetin vahvistaminen. Tietoinen suostumus hormoniblokkereihin edellyttää heidän mukaansa potilaan ymmärtävän myös kaikki muuntohormonihoidon ja blokkerihoidon mahdolliset riskit ja seuraukset. Tämä tulkitsee todisteita väärin: tosiasia, että useimmat potilaat, joille on määrätty blokkereita, päättävät siirtyä muuntohormoneihin, osoittaa, että blokkereita määrätään yleensä henkilöille, jotka hyötyvät niistä (koska muuntohormonit eivät ole tällä hetkellä vaihtoehto ennen 16 vuoden ikää). Pienen vähemmistön olemassaolo, joka lopettaa hoidon, tukee blokkereiden käytön syitä - että ne antavat nuorelle aikaa harkita valintojaan pysyvien hoitojen suhteen ilman kiireellisyyttä, jota sukupuolen kanssa ristiriidassa olevan murrosiän kokeminen muuten aiheuttaisi. Kiireellisyys sekä kliinisissä että sosiaalisissa seurauksissa, ja subjektiiviset kiireellisyyden tunteet, jotka saattavat vaikeuttaa rauhallisen, tietoisen päätöksen tekemistä. Siksi vaikuttaa siltä, että blokkerit ovat hyödyllisiä riippumatta siitä, mihin päätökseen ne lopulta johtavat. Tuomiossa väitetään myös, että alle 18-vuotiaiden olisi vaikea ymmärtää blokkerihoidon pitkäaikaisvaikutuksista jäljellä olevia tieteellisiä epävarmuustekijöitä, vaikka hormonaalisen ehkäisyn ympärillä vallitsi samanlainen epävarmuus, kun tuomioistuin katsoi Gillickin tapauksessa, että alle 16-vuotiaat pystyivät antamaan riittävän tietoisen suostumuksen hormonaaliseen ehkäisyyn tarvitsematta hakea vanhempien suostumusta.
Sukupuoli-identiteetin pysyvyydestä Walsh kirjoittaa: Lapset, jotka identifioituvat transsukupuolisiksi, ovat itse asiassa äärimmäisen todennäköisesti jatkossakin transsukupuolisia, kuten kauniisti todetaan tutkimuksessa, joka purkaa "desistance"-myytin (Temple-Newhook et al., 2018), joka äskettäin sai ansaitusti sukupuoli-identiteetin tutkimuksen ja koulutuksen Yhteiskunnan tutkimuspalkinnon.
Walsh jatkaa: Cis-sukupuolinen lapsuus ulkoisesti säilyy kieltämällä lasten tahdonvapaus, työntämällä heidät laatikkoon, jossa on merkintä "poika" tai "tyttö", vaikka lapset itse toivovat, ettei sitä tapahtuisi tällä hetkellä. Tässä kehyksessä kaikki tapaukset, joissa lapsi elää transsukupuolista elämää, kun he olisivat voineet olla cis-sukupuolisia, ovat huonoja tuloksia - ja jotkut klinikat menevät hyvin pitkälle tämän lopputuloksen estämiseksi, eli pitävät transsukupuolista elämää vähemmän elettävänä. Lapsen pieninkin mahdollisuus olla cis-sukupuolinen on suojattu, lapsen perustavanlaatuisen tahdon kustannuksella. Hypoteettinen cis-lapsi näyttää olevan tärkeämpi nykyiselle järjestelmälle kuin hyvin todelliset translapset, joita klinikan oletetaan auttavan. Tietysti klinikka vastaanottaa myös cis-lapsia ja lapsia, jotka tietävät, että he eivät vielä tiedä, ja pyrkii tukemaan heitä, kun he tutkivat ja kehittävät sukupuoliaan ja itsetuntemustaan. On kuitenkin myös lapsia, joilla on hyvin selvä sukupuoli-identiteetti ja jotka kertovat sen johdonmukaisesti, jos heille annetaan mahdollisuus tehdä niin. Juuri näille lapsille nämä toistuvat arvioinnit aiheuttavat ongelmallisia viivästyksiä.
Walshin mukaan on nähtävissä tietty toistuva kuvio. Sukupuolesta ja sukupuoli-identiteetistä (ja monista muista minuuden alueista, esimerkiksi neurodiversiteettiin liittyen) niin lääketieteen ammattilaiset kuin vanhemmatkin pitävät parempana normatiivisuutta kuin aitoutta. Jotkut saattavat sanoa, että hoidon kieltäminen on neutraali vaihtoehto, mutta kun normatiivisuuden vaatimukset menevät toiseen suuntaan, intersukupuolisten lasten kohdalla hoito on aivan liian usein kohdistettu heidän toiveitaan vastaan (Carpenter, 2016), useimmiten siitä johtuen, kuinka lääkärit ovat neuvoneet vanhempia (Roen & Hegarty, 2018). Valtaosa ammattilaisista tekee nämä päätökset näkökulmasta, jossa he todella haluavat tehdä lapsen edun mukaisesti. Mutta vaikka avoimesti transsukupuolisena elämiseen liittyvät taistelut voivat olla ilmeisiä ja näkyviä ulkomaailmalle, kaapissa elävän transihmisen taistelut ovat suurelta osin piilossa. Kirjallisuus osoittaa yhä uudelleen, että transihmisen todellisen sukupuolen heikentäminen aiheuttaa valtavaa haittaa. On oletettava lääkäreiden noudattavan näyttöön perustuvia parhaita käytäntöjä. Tarkalleen mitä tämä tarkoittaa, on keskusteltava.
"Informed consent" -hoitomalli, suomeksi perehtyneen suostumus, jossa lapsen itsensä ilmaisemaa sukupuoli-identiteettiä tuetaan, on paljon yleisempi esimerkiksi suuressa osassa Yhdysvaltoja ja Kanadaa. Tätä kutsutaan myös 'tietoon perustuvan suostumuksen' malliksi (enimmäkseen aikuisten tilanteissa), koska sen sijaan, että heidän tarvitsisi 'todistaa' henkilöllisyytensä (portinvartijalle), potilaiden on sen sijaan vain osoitettava ymmärtävänsä, miten hoito vaikuttaa ja mitkä ovat riskit ja sivuvaikutukset - heidän on sitten päätettävä, jatketaanko, milloin ja miten. Tämän lähestymistavan mukaan mielenterveyden tasot ovat jatkuvasti erinomaisia (Olson et ai., 2016) ja paluuta syntymässä määritettyyn sukupuoleen tai hoitojen katumista on vain vähäisiä määriä (Pullen Sansfaçon et al., 2019).
Walsh käsittelee artikkelissaan myös aivojen kognitiivista kehitystä nuoruusiässä: Tähän mennessä rajalliset todisteet osoittavat, että transnuoret ymmärtävät sukupuolensa samalla tavalla kuin cis-sukupuoliset nuoret - vaikkakin ehkä syvällisemmin (Conron, 2008). Jopa esimurrosikäisillä lapsilla on sama nimenomaisen ja implisiittisen sukupuolituntemuksen malli riippumatta siitä, soveltuuko heidän ilmaistu sukupuolensa määrättyyn sukupuoleen. Esimerkiksi yksi tapa, jolla lapset ilmaisevat sukupuolensa, on sosiaalinen jäljittely: sekä trans- että cis-tytöt pitävät niistä esineistä, joista heille kerrotaan, että nainen, jolla on naisnimi, pitivät siitä esineestä, ja vähemmän niistä esineistä, joiden mieltymys tuli henkilöltä, jolla oli miehen nimi, ja käänteistä sovellettiin trans- ja cis-pojille ( Olson et ai., 2015).
Walsh väittää: Tilanne on siis se, että translapset tietävät oman sukupuolensa, mutta muuntohormonihoitoon pääseminen vasta 16-vuotiaasta lähtien on tällä hetkellä sääntö, ja nyt he todennäköisesti tarvitsevat tuomioistuimen luvan estää sukupuolen kanssa ristiriitaisen murrosiän aiheuttamat haitat. Kaiken tämän tarkoituksena on "suojella" lasta omilta päätöksiltään. Tämä on todellinen skandaali lasten sukupuolen hoidossa, tämä on todistamaton hoitoprotokolla, ja näin klinikka ei toimi todella tietoon perustuvalla suostumuksella. Ihmisten "suojeleminen" heidän ruumiilliselta autonomialtaan ei ole mennyt hyvin aikaisemmin. Suostumukseen perustuvan seksin kriminalisointi, naimattomien naisten ehkäisyn kieltäminen, rotujenvälistä avioliittoa koskeva lainsäädäntö - ja nyt, lasten sukupuoli-identiteetti. Miksi tämä ei ole transterveydenhoitoa koskeva kysymys sanomalehdissä ja tuomioistuimissa? Walshin mukaan syynä on mm. se, että translasten vanhemmat eivät uskalla nousta sitä ainoaa tahoa vastaan, jolla on valta päättää heidän lapsensa hoidosta.
Walsh kysyy: Jos tuomioistuin välittää hormoniblokkerihoidon väitetyistä "tuntemattomista mahdollisista riskeistä", miksi he eivät kysyneet, miksi lapsia vaaditaan odottamaan niin kauan, ennen kuin heille sallitaan sukupuolen kanssa yhtenevä murrosikä? Elleivät he näe transsukupuolisella elämällä alemman moraalisen arvon kuin cis-sukupuolisella?
----------
Muutamia nostoja Twitteristä:
Instructor Florence Ashley kirjoittaa, että hänen mielestään oikeustapauksessa Bell vs. Tavistock mikään ei mennyt pieleen. Mikään määrä tietoa ei riitä, jotta ihminen voisi tehdä itselleen parhaan mahdollisen päätöksen, ja vaikka onnistuisikin tekemään parhaan päätöksen, se voi osoittautua vääräksi pitkällä aikavälillä. Vahvempi portinvartijuus ei toimi. Tarvitaan enemmän tukea detransitioitujille. Keira Bellin tapauksessa heikompi portinvartijuus olisi voinut toimia, koska Bell on sanonut, että mitä enemmän hänen transitiotaan vastustettiin, sitä enemmän hän sitä halusi. Mitä vaikeammaksi transition saavuttaminen tehdään, sitä korkeammat ovat panokset, ja sitä vähemmän on kannustusta ilmaista kaikkia tunteitaan ja toiveitaan. Tämän vuoksi pitkät tutkimusprosessit ovat pahempia mahdollisia detransitioitujia ajatellen. (Viisaita sanoja!)
Dr. Emmy Zje kirjoittaa, että hänen mielestään on surkeaa, että detransitioitujia käytetään välineenä kieltää translasten hoito. Detransitioitujat voisivat sen sijaan työskennellä hoitotahojen kanssa ja kertoa, mitä ovat oppineet transitiostaan ja detransitiostaan, joka voisi auttaa tunnistamaan ns. "harmaalla alueella" olevia lapsia ja nuoria, jotka eivät hyödy lääketieteellisestä transitiosta. (Erittäin viisaita sanoja nämäkin!) "Kun priorisoit 1-2%:lle aiheutuvan harmin 98-99%:n ohi, se on cis-ylivaltaa ja transfobiaa." Suurin osa transitioitujista on tyytyväisiä. Diagnostiikkaa voidaan parantaa, sen sijaan että hoitoa rajoitetaan.
Julia Serano postasi Twitteriin kuvakaappauksen vanhasta blogikirjoituksestaan:
Transtrender Trend kirjoittaa Twitterissä:
Kay Foulkes kirjoittaa, että koko tämä farssi pohjautuu lähtökohtaan, että cis-lapselle on jotenkin haitallista kokea trans-murrosikä, mutta trans-lapselle cis-murrosikä ei ole haitallinen.
Christine Burns kirjoittaa, että Australiassa käytiin samankaltainen oikeustapaus, joka päättyi päinvastaisella tavalla. Tavistockin asiantuntijuus on kyseenalaista. (Myös monet muut brittiläiset seuraamani twitteristit ovat samaa mieltä.)
Christine kirjoittaa myös, että länsimaisen kulttuurin käsitys siitä, mitä lapsi pystyy tekemään ja ymmärtämään, on naiivi uskossaan siihen, että kaikki uhat ja haasteet voidaan hallita ja poistaa. Hän näkee translapset velvollisina käsittelemään ongelmia, joita läheskään kaikki aikuisetkaan eivät koskaan joudu käsittelemään. Sen vuoksi Christinen mielestä on väärin ja laiskaa ajattelua olettaa, että transnuoret eivät kykene syvälliseen pohdintaan asiasta, jota he ovat pohtineet jo vuosia. Aikuiset, joita he kohtaavat, eivät ole ajatelleet ja pohtineet asiaa yhtä syvällisesti ja yhtä pitkään kuin he. Heidän nuoret ikätoverinsa ovat pohtineet asiaa tuskin ollenkaan, joten vertaaminen heihin ajattelun syvällisyydessä ja kypsyydessä ei ole hedelmällistä eikä toimiva mittatikku. Oikeuden päätös tuomitsi translasten kyvykkyyden tasolle, jolla he haluavat kaikkien alaikäisten tason pysyvän - lapsellisina, niin kauan kuin mahdollista.
Tässä Catherine Sloanin mielenkiintoisessa ketjussa valotetaan lasten aseman historiaa. Käsitys lapsesta vanhempiensa omaisuutena, tabula rasana joka papukaijana toistaa vanhempiensa sanoja, ohjaa myös nykyistä valtaväestön käsitystä translapsista; heidän sukupuoli-identiteettinsä määrittävät aikuiset, eivät he itse. Lapsuuden historian tutkijat tunnustavat, että lapsilla on käsitys omasta itsestään ja sosiaalista ja kulttuurista tietoa. Jos lapsen "agency", kyky edustaa itseään, kyseenalaistetaan, samalla kyseenalaistetaan hänen ihmisyytensä. Translapset ovat olemassa, onpa heillä tukenaan lääketieteellistä hoitoa tai ei. Lapset saattavat muuttaa käsitystään sukupuoli-identiteetistään, kyllä - mutta eivätkö aikuisetkin?
Joss Prior kirjoittaa, että yksi oikeudenkäynnissä kuulluista endokrinologeista on erikoistunut diabeteksen hoitoon, eikä ole hoitanut sukupuolidysforiaa lainkaan. (Muidenkin kuultujen asiantuntijoiden asiantuntijuus on kyseenalaistettu.)
Simon Whitten kirjoittaa, että edellä mainittu lääkäri on oman yliopistonsa mukaan henkilö, joka ei ole transsukupuolisten terveyden asiantuntija.
----------
Näen ongelmallisimpana tässä oikeuskäsittelyssä sen, että blokkerihoidon nähdään johtavan lähes 100-prosenttisesti muuntohormonihoitoon, eikä käsittelyssä ole pohdittu riittävän laajasti, miksi näin on. Minä (ja moni muu) olen sitä mieltä, että blokkereita suositellaan ja määrätään (WPATHin suositusten mukaisesti) vain niille, joiden nähdään hyötyvän niistä eniten, eli niille, jotka todennäköisimmin haluavat edetä muuntohormoni- ja leikkaushoitoihin.
Lisäksi ihmettelen, miten oikeus on niin voimakkaasti sitä mieltä, että blokkerihoidon hyödyistä ei ole riittävästi näyttöä, kun he perustavat näkemyksensä yhteen ainoaan tutkimukseen, joka ei ole vielä edes valmis, ja parin lääkärin todistajanlausuntoon. Näyttöä löytyy kyllä muista maista, ja hormoniblokkerihoitoa suositellaan tietyin edellytyksin parhaana mahdollisena hoitona nuoren sukupuolidysforiaan WPATH:n toimesta.
Kummastelen myös sitä, että hedelmällisyydelle annetaan niin paljon painoarvoa, että se ylittää sukupuolidysforian aiheuttamat haitat. Tuomarit tekevät sen olettamuksen, että ihmisen lisääntymiskyky on yksilölle tärkeämpää kuin oma identiteetti. Varmaan voi näin olla joidenkin kohdalla, mutta ei kaikkien.
Koko oikeuskäsittelystä tulee vaikutelma, että transsukupuolisuutta pidetään patologisena, eikä yhtä validina sukupuoli-identiteettinä ja ihmisenä olemisen muotona kuin cis-sukupuolisuutta. Cis-ihmiset tekevät päätökset trans-ihmisten päiden yli heidän puolestaan. Surullista. Mielestäni oikeampi ratkaisu tuomareilta olisi ollut, että hoidon vaikutuksista annettavan tiedon laatu varmistetaan. Ei ihmisiä voi suojella omilta päätöksiltään loputtomiin.
Kuten nähdään Transgender Trendin Twitter-postauksesta, he ovat jo kampanjoimassa sen puolesta, että myöskään sosiaalinen transitio ei ole hyväksyttävissä, koska se johtaa sukupuolidysforian jatkumiseen, joka johtaa blokkerihoitoon, joka johtaa muuntohormonihoitoon ja sukupuolen korjaukseen. Seranon pointit tulevat todistetuksi - mikään transitio ja sukupuolen korjaus ei ole hyväksyttävää, koska transsukupuolisuus ylipäätään ei ole hyväksyttävää.
----------
PS. 8.12.2020
Esimerkiksi tämä artikkeli ei ilmeisesti ole ollut tuomioistuimen käytössä. Bioetiikan ja lääketieteen etiikan asiantuntijat Manchesterista ja Oslosta käyvät läpi kysymystä "onko murrosikää viivyttävä hoito kokeellista hoitoa" kymmenien tutkimusten valossa ja päätyvät siihen, ettei ole.
PS2. 15.12.2020
Lakitieteen professori, Good Law Projectin johtaja Jo Maugham kirjoittaa Twitterissä analyysin Bellin todistajanlausunnoista. Asiantuntemus löytyi näköjään mm. sosiologian professorilta, joka valetilillä Twitterissä julisti transfobiaa (lisätietoja tästä artikkelista), endokrinologilta joka on tutkinut lähinnä lampaita, yleislääkäriltä jolla ei ole asiantuntemusta oikeustapaukseen liittyviltä aloilta, lasten ja nuorten psykiatrilta joka liittyy tutkimusskandaaliin Ruotsissa, professorilta joka linkittyy uskonnolliseen viharyhmään, professorilta joka puolustaa eheytyshoitoja, jne.
PS3. 19.12.2020
Englannin, kriittisen teorian ja naistutkimuksen professori Grace Lavery kirjoitti ko. oikeuden päätöksestä mielipidekirjoituksen Foreign Policy -julkaisuun. Hän kirjoittaa, että "gender critical position" on kaapannut Britannian instituutiot. Laveryn mukaan oikeustapaus perustui hataralle päättelylle. Päätöksellä ei ollut miltei mitään tekemistä sen tapauksen kanssa, jota se pyrki käsittelemään. Bellin mahdollinen hedelmättömyys ei johdu hormoniblokkereista, vaan hormonihoidosta ja mastektomiasta, jotka hän sai täysi-ikäisenä. Toiseksi on kummeksuttavaa, että väite hormoniblokkereiden johtamisesta vääjäämättä sukupuolen korjaukseen nielaistiin oikeudessa totuutena, kun tosiasiassa klinikka on noudattanut tiukkaa linjaa ja määrännyt blokkereita vain niille, jotka niistä todennäköisimmin hyötyvät ja jatkavat korjaushoitoihin. Klinikalle annettiin rangaistus toisin sanoen siitä, että se noudatti tarkalleen diagnostista pidättyvyyttä, jota oikeuden tuomio haluaa rohkaista, mutta jonka se tekee mahdottomaksi. Ja koska se oli hyväksynyt väitteen, jonka mukaan blokkerit saivat potilaat transitioitumaan, tuomioistuin asettui yhä oudompaan valoon väittäen, että peruuttamaton murrosikä antaisi nuorille paremman mahdollisuuden "keskeyttää" päätöksensä, kuin helposti palautuva (vaikkakin harvoin päinvastainen) toimenpide.
PS4. 17.1.2021
Star Observerin uutinen: Australiassa Queenslandin oikeuslaitos päätti, että 13-vuotias translapsi voi aloittaa hormoniblokkerit yhden vanhemman susotumuksella.
