Tutkimuksia yleisellä ja henkilökohtaisella tasolla

Blogi on viettänyt yli vuoden hiljaiseloa. Olen pohtinut, että seuraava kirjoitukseni olisi viimeinen, ja siinä kertoisin, että lapseni on vihdoin saanut diagnoosin transpolilta ja pääsee aloittamaan sukupuolenkorjaushoidot. Ehkä tämä on nyt sitten toiseksi viimeinen kirjoitus, sillä diagnoosia hänellä ei vielä(kään) ole, vaikka loppusuora toki häämöttää.

Tämä riittäköön otsikon mukaisesta tutkimuksesta henkilökohtaisella tasolla. 23-vuotias esikoiseni on käynyt pitkän tien ensin nuorten transpolilla ja nyt aikuisten transpolilla. Diagnooseja ei Suomessa ole todellakaan helppoa saada.

Osallistuin maaliskuussa Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskuksen järjestämään alustukseen, jossa sosiaalityön professori ja tutkija Joa Hiitola esitteli omaa tutkimustyötään nuorten hyvinvoinnista transpoliprosesseissa. Siitä ajattelin kirjoittaa vähän enemmän tähän mahdollisesti toiseksi viimeiseen kirjoitukseeni. Alustus ja muitakin hyviä alustuksia löytyy Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskuksen verkkosivuilta.

Hiitolan tutkimus keskittyy nimenomaan hyvinvointiin, ei lääketieteeseen. Hän toi esiin, että transnuorten tarinat mediassa painottuvat uhkakuviin, kun taas heidän omat kokemuksensa ja äänensä jäävät institutionaalisten käytäntöjen varjoon. Transnuori ei pääse tutkimusprosessin aikana elämässään eteenpäin samalla tavalla kuin nuorten ikätoverit, ja siitä johtuen nuorilla on suuri halu kiirehtiä hoitojen saamista. Tätä ei oikein lääketieteessä tunnisteta vaan tulkitaan usein erheellisesti mielenterveyden ongelmaksi.

Vaikka tutkimustietoa on olemassa siitä, että transnuorten identiteetin kokemus vaikuttaa keskimäärin yhtä pysyvältä tai jopa pysyvämmältä kuin muilla nuorilla, ja että puberteettia jarruttava hoito ja myöhempi sukupuolen korjaus helpottavat sukupuoliristiriitaa ja parantavat toimintakykyä, ja että hoidon estämisen riskit ylittävät yleensä huolet mahdollisesta myöhemmästä detransitiosta, niin nuorten sukupuoliristiriitaa ei Suomessa juurikaan hoideta, ja arviointiprosessit kestävät 2-10 vuotta. 

Tiukka portinvartijuus ohjaa osan nuorista hakemaan hoitoa ulkomaisilta palveluntarjoajilta tai järjestelmän ulkopuolelta. Arviointiprosessi tuottaa kaksoisstandardeja: pitää näyttää riittävän sukupuolittuneelta, mutta ei liian. Diagnoosiprosessi ajaa myös muunsukupuolisia esittäytymään binäärisinä. Hoitoon pääsy edellyttää intiimien yksityiskohtien paljastamista prosessin pysäyttämisen uhalla. Nuorten omia merkityksiä tulkitaan väärin tai ei tunnisteta dysforiaa, esimerkiksi tatuoinnit, lävistykset ja anorektinen syöminen tulkitaan itsensä vahingoittamiseksi. Epävarmuus pidetään tarkoituksellisesti yllä prosessissa loppuun saakka. Nuori joutuu altavastaajana tilanteisiin, joissa hän ei voi olla täysin rehellinen, koska pelkää prosessin keskeytyvän. Arviointiprosessissa käytetään valtaa kyseenalaisesti, ja vallankäytön uhrit ovat alaikäisiä.

Joa Hiitolan mukaan dysforiaan liittyy monenlaisia mielenterveyden haasteita, mutta jos niitä tarkastellaan erillään dysforiasta, mennään ojasta allikkoon. Nuorta ei osata tutkia eikä auttaa kokonaisvaltaisesti lääketieteellisissä arvioinneissa. Koko arviointiprosessi vaikuttaa eettisesti kyseenalaiselta.

WPATH SOC 8 - kansainvälinen hoitosuositus päivitetty

The World Professional Association of Transgender Health (WPATH) on julkaissut päivitetyn hoitosuosituksensa, järjestysnumeroltaan kahdeksannen. Tältä sivulta voi tutustua tarkemmin suosituksen taustoihin, tekijöihin ja metodologiaan. Lyhyesti, ensimmäinen hoitosuositus julkaistiin v. 1979 ja se on päivitetty muutamien vuosien välein, viimeksi v. 2012, joten tällä kertaa ehti kulua 10 vuotta edellisestä. Suositukset perustuvat tieteelliseen näyttöön, ja tekijätiimiin on koottu monipuolinen ja laaja joukko alansa parhaita ammattilaisia.

Olen maininnut aiemman suosituksen (versio 7) blogissani muutamia kertoja, ja suosituksen suomennos löytyy Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskuksen sivuilta. 

Nostan tähän kirjoitukseen muutamia tärkeinä pitämiäni asioita uudesta suosituksesta.

----------

Ensinnäkin, suositus ei sisällä nk. gender exploratory - tai watchful waiting -menetelmiä (sukupuoli-identiteettiä tutkiva, tarkkaileva odotus). Nämä todetaan vankkaan tieteelliseen näyttöön perustuen transihmisille haitallisiksi menetelmiksi. Niiden sijaan suositus sisältää gender affirming -menetelmiä, eli sukupuoli-identiteettiä vahvistavia menetelmiä. Esimerkiksi sivulla 20:

"Gender-affirming interventions are based on decades of clinical experience and research; therefore, they are not considered experimental, cosmetic, or for the mere convenience of a patient. They are safe and effective at reducing gender incongruence and gender dysphoria."

Tämä perustuu transsukupuolisuuden depatologisointiin eli siihen, että transihmisyyttä ei enää määritellä sairaudeksi, vaan ihmisyyden kirjoon kuuluvaksi ilmiöksi. Ihmisen kokonaisvaltainen hyvinvointi on keskiössä, ei sairaus tai sen parantaminen.

Hoitosuosituksen 2. kappaleessa esitetään perusperiaatteet, joiden pohjalta transihmiset tulee kohdata terveydenhoidossa:

1. Ole voimaannuttava ja osallistava. Pyri vähentämään leimautumista ja helpottamaan asianmukaista terveydenhuoltoa kaikille sitä hakeville.

2. Kunnioita monimuotoisuutta. Kunnioita kaikkia asiakkaita ja sukupuoli-identiteettejä. Älä patologisoi sukupuoli-identiteetin tai ilmaisun eroja.

3. Kunnioita yleismaailmallisia ihmisoikeuksia, mukaan lukien oikeus ruumiilliseen ja henkiseen koskemattomuuteen, autonomiaan ja itsemääräämisoikeuteen; vapaus syrjinnästä ja oikeus korkeimpaan saavutettavissa olevaan terveydenhuoltoon.

Transihmisten sukupuoli-identiteettiä vahvistavaan hoitoon ja nk. eheytyshoitojen kieltämiseen kriittisesti suhtautuvat tahot ovat jo jonkin aikaa väittäneet, että tällainen hoito tarkoittaa sitä, että ihmisiä "transiutetaan" liian nopeasti ja liian aikaisin, niin että homoseksuaaleja nuoria erehdytetään transhoitoihin, ja että lääketieteen ammattilaisilta viedään keinot ja mahdollisuudet selvittää, onko sukupuoli-identiteetin taustalla muita syitä kuin transsukupuolisuus. Juuri heidän kannattaisi nyt lukea SOC 8 tarkkaan. Muutama nosto:

1. Sukupuoli-identiteettiä vahvistavaa hoitoa myönnetään nuorelle vain siinä tapauksessa, että ICD-11 tautiluokituksen määritelmä täyttyy. Sukupuoliristiriidan kriteerit ICD-11 tautiluokituksessa:

"Gender Incongruence of Adolescence and Adulthood is characterised by a marked and persistent incongruence between an individual´s experienced gender and the assigned sex, which often leads to a desire to ‘transition’, in order to live and be accepted as a person of the experienced gender, through hormonal treatment, surgery or other health care services to make the individual´s body align, as much as desired and to the extent possible, with the experienced gender. The diagnosis cannot be assigned prior the onset of puberty. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnosis."

2. Sukupuoliristiriita on ilmeinen ja kestänyt jonkin aikaa (sustained over time).

3. Nuori osoittaa kognitiivista ja emotionaalista kypsyyttä antaa tietoisen suostumuksensa hoitoon.

4. Sellaisiin mielenterveyden ongelmiin, jotka voivat haitata diagnostista selkeyttä, suostumuskykyä ja sukupuoli-identiteettiä vahvistavaa hoitoa, on puututtu.

Kun näitä suosituksia noudattaa, ei voida puhua "transiutuksesta". Suositusten tarkemmissa kuvauksissa todetaan, että mitä peruuttamattomampia harkittavat hoidot ovat, sitä pidempään edellytetään sukupuoliristiriidan kestäneen. Tekstissä puhutaan useista vuosista (sivu 62). Sivulla 65 kuvaillaan tarkemmin kohdan 4 mielenterveyden ongelmia ja luetellaan mm. pakkomielteet ja pakko-oireet, autismiin liittyvät erityiset kiinnostuksen kohteet, jäykkä ajattelu, laaja-alaiset identiteettiongelmat, vanhemman ja lapsen vuorovaikutusvaikeudet, vakavat kehityshäiriöt (esim. aikuistumisen pelko), traumat ja psykoottiset ajatukset.

Kolmannessa luvussa tarkastellaan transsukupuolisuuden esiintyvyyttä väestössä. Lääketieteellisen diagnoosin tai hoitoja saaneita transihmisiä on korkeintaan 0,1 prosenttia väestöstä, mutta kyselytutkimuksissa saadaan korkeampia lukuja: aikuisväestössä 0,3-4,5 % ja lapsissa ja nuorissa 1,2-4,8 %. Syntymässä tytöksi määriteltyjen määrän kasvu tässä joukossa tuodaan myös esiin. Näiden seikkojen taustalla oleviksi syiksi esitetään: 

- kohorttivaikutus, joka heijastaa sosiopoliittisia edistysaskeleita (eli nykyinen sukupolvi elää yhteiskunnallisesti erilaisissa oloissa kuin vanhemmat sukupolvet)

- muutokset lähetekäytännöissä

- lisääntyneet mahdollisuudet päästä hoidon piiriin

- lisääntynyt tieto hoitomahdollisuuksista

- vähemmän korostunut kulttuurinen stigma

Lisa Littmanin ROGD-teoria (rapid onset gender dysphoria) sosiaalisesta tarttuvuudesta mainitaan, mutta todetaan sen perustuvan kyseenalaiseen aineistoon (vanhempien keskusteluryhmiä transsukupuolisuuteen kriittisesti suhtautuvilla sivustoilla).

Kappaleessa 15 käsitellään perusterveydenhuoltoa ja suositellaan, että myös perusterveydenhuollossa koulutettaisiin ammattilaisia kohtaamaan ja hoitamaan transihmisiä, koska erikoissairaanhoito on pahoin ruuhkautunutta. Suomessa PALKOn hoitosuositukset ovat saman suuntaiset. 

The Cass Review ja sen seuraukset

Kirjoitin edellisessä blogipostauksessa jo hieman Iso-Britannian transhoitojen tilanteesta. Tavistock suljetaan ja korvataan ensi vaiheessa kahdella uudella klinikalla, ja tavoitteena on lisätä klinikoita myöhemmin. Tämä päätös perustuu riippumattomaan ulkopuoliseen selvitykseen transhoidoista. Dr. Hilary Cassin (ansioitunut lastenlääkäri) johdolla tehty selvitys kantaa nimeä "The Cass Review". Sen ensimmäinen osa julkaistiin maaliskuussa 2022.

Koska kristillisdemokraatit ovat nyt nostaneet otsikoihin Tavistockin sulkemisen "lapsille vaarallisena", ja haluavat vastaavan selvityksen myös Suomeen, päätin vihdoin ottaa aikaa lukeakseni tuon raportin, ja tuodakseni faktat pöytään. 

Aivan aluksi lainaan Dr. Hilary Cassin raportin alusta "A letter to children and young people" -otsikon alta otteen:

"I have heard that young service users are particularly worried that I will suggest that services should be reduced or stopped. I want to assure you that this is absolutely not the case – the reverse is true. I think that more services are needed for you, closer to where you live."

Ja melkeinpä voisin todeta, että siinä se raportin ydin on. The Cass Review toteaa, että lapset ja nuoret tarvitsevat enemmän ja parempaa hoitoa sukupuoliristiriitaan.

Nyt julkaistu raportin ensimmäinen osa on keskittynyt selvittämään nykytilannetta mahdollisimman monesta näkökulmasta. Rinnalla kulkee selvitys tutkimusnäytöstä, ja ilmeisesti myös uusia tutkimuksia käynnistetään paikkaamaan havaittuja puutteita, ja se työ jatkuu edelleen. Työn kuluessa myös uudet hoidon järjestämisen suositukset tarkentuvat.

----------

Raportti on yli satasivuinen. En lukenut sitä kokonaan, vain alkuosan. Yhteenveto on varsin kattava, siinä on yli neljäkymmentä numeroitua kohtaa ja jokaisen alla on pienen kappaleen verran tekstiä. Poimin siitä olennaisimmat alle:

1.1.    Viime vuosina sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin hakeutuvien alaikäisten määrä on noussut huomattavasti. Tämä on johtanut pitkiin jonoihin ja huoleen diagnosoinnin ja hoidon laadusta.

1.2.    Isossa-Britanniassa ainoa asiantuntijapalvelu on kehittynyt orgaanisesti ja kliinistä lähestymistapaa ei ole käytetty joihinkin tavanomaisiin valvontatoimenpiteisiin, joita yleensä uusien ja innovatiivisten hoitojen käyttöönoton yhteydessä käytetään. Monet niistä haasteista ja tiedon puutteista, joita täällä kohdataan, näkyvät myös kansainvälisesti, ja tutkimuksessa ja tutkimusnäytössä on merkittäviä aukkoja.

1.3.    Tämän katsauksen on tilannut NHS England antamaan suosituksia siitä, miten sukupuoliristiriitaa kokevien alaikäisten palveluja voidaan parantaa ja varmistaakseen, että paras malli turvallisille ja tehokkaille palveluille otetaan käyttöön.

1.4.    Tämä raportti kertoo, mitä tähän on saakka on saatu selville. Työ jatkuu vielä, mutta joitakin suuntaviivoja pystytään jo nyt raportoimaan, jotta työ paremman ja turvallisemman hoidon puolesta saadaan alkuun nopeammin.

1.5.    Tarkkoja hoitosuosituksia hormoniblokkeri- ja muuntohormonihoitojen osalta ei pystytä vielä antamaan, koska tutkimusnäyttöä puuttuu, mutta työn edetessä suositukset tarkentuvat.

1.6     Kliinisessä käytännössä sukupuoliristiriidan diagnoosi perustuu DSM-5:ssä esitettyihin kriteereihin. Jotkut pitävät näitä kriteerejä vanhentuneina nykyisen joustavamman sukupuolikäsityksen valossa.

1.7    Eri asiantuntijatasoilla ei ole yksimielisyyttä eikä aina avointa keskustelua siitä, missä määrin kyse on sisäsyntyisestä ja muuttumattomasta ominaisuudesta ja missä määrin mahdollisesti ohimenevästä reaktiosta erilaisiin kehityksellisiin, sosiaalisiin tai psykologisiin tekijöihin. Asiantuntijan kokemus ja mielipide voi ohjata hänen kliinistä lähestymistapaansa.

1.8.    Lapset ja nuoret voivat kokea tämän epäoikeudenmukaisena, ja avoimen keskustelun puute haittaa selkeiden hoitosuositusten muodostamista.

1.9.    Epidemiologian nopea muutos ja lähetteiden kasvu ovat johtaneet ainoan asiantuntijaklinikan kapasiteetin ylittymiseen.

1.10.     Palveluun hakeutuvien nuorten joukko on aiempaa monimuotoisempi; yhä useampi on autismin kirjolla ja psykososiaalisten ja/tai mielenterveydellisten hoitojen tarpeessa. Suurin ryhmä koostuu syntymässä tytöiksi määritellyistä, joiden sukupuoliristiriita puhkeaa murrosiässä.

1.11.    Viime aikoihin asti kuka tahansa on voinut kirjoittaa lähetteen sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin, mikä on johtanut lähetteiden ja perustason hoidon puutteisiin.

1.12.    Henkilökunta on hyvin sitoutunutta työhönsä. Kuitenkin pitkät jonot ja kliinisen konsensuksen puutteet yhdistettynä hoidon kritiikkiin ovat johtaneet henkilöstön nopeaan vaihtumistahtiin ja kyvyttömyyteen vastata kasvavaan työmäärään. Kapasiteetin lisäämisessä on huomioitava taloudellisen näkökulman lisäksi monimutkaisempiakin kysymyksiä, kuten esim. rekrytointi, pitovoima, koulutus ja kulttuurikysymykset.

1.13.    Monilla perustason työntekijöillä on tunne, että he voisivat tarjota vahvempaa tukea näille nuorille, mutta eivät uskalla sitä tehdä, koska viralliset ohjeet puuttuvat, ja laajempi yhteiskunnallinen konteksti ei sitä tue.

1.14.    Perustason työntekijät ovat kertoneet, että heitä on painostettu hyväksymään kyseenalaistamaton affirmoiva hoitomalli, joka on ristiriidassa kliinisen arvioinnin standardiprosessin kanssa, jota heidät on koulutettu soveltamaan kaikissa kliinisissä kohtaamisissa.

1.15.    Lapset ja nuoret odottavat pitkiä aikoja päästäkseen sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin, ja sinä aikana jotkut heistä saattavat olla huomattavassa vaarassa. Odotusaikana ahdistus voi lisääntyä ja mielenterveys heikentyä.

1.16.    Havaitsimme, että usein kun nuoren sukupuoliristiriita on tunnistettu, monet muut hoitoa vaativat tilanteet jätetään huomiotta.

1.17.    Nykyinen siirtyminen aikuisten palveluihin 17-18-vuotiaana voi tapahtua juuri kriittisellä hetkellä sukupuoli-identiteetin kehittymisen kannalta. Monet esim. neurokirjon potilaat siirtyvät aikuisten palveluihin vasta yli 20-vuotiaina. Tätä pitäisi harkita myös sukupuoli-identiteetin palveluissa.

1.18. ja 1.19.   Klinikalle pääsyn yhteydessä on pääasiassa noudatettu lapsen ja vanhemman oletuksia ja odotusaikana edennyttä sosiaalista transitiota, arvioimatta mahdollisia muita syitä sukupuoli-identiteetin kokemukselle. Standardisoitua arviointiprosessia potilaiden arviointiin ei ilmeisesti ole olemassa. Rutiininomaisia mielenterveydellisiä tai neurologisia arviointeja ei tehdä. Merkittäviä turvallisuuspuutteita. Nämä puutteet on huomattu kahdessa eri tarkastelussa (The Multi-Professional Review Group ja the Care Quality Commission).

1.20.    Alankomaissa on otettu ensimmäisenä käyttöön endokrinologinen interventio alaikäisten sukupuolidysforian hoidossa, nk. Dutch approach. NHS on ilmoittanut hoitokäytäntöjensä perustuvan tähän malliin, mutta siinä on merkittäviä eroja esimerkiksi neurokirjolla olevien potilaiden suhteen. Alankomaissa näille potilaille suositellaan muuta tukiterapiaa ennen endokrinologisia hoitoja tai niiden rinnalla.

1.21.    NHS endokrinologit eivät systemaattisesti osallistu moniammatillisiin tapaamisiin, joissa useista eri haasteista kärsivien potilaiden hoidosta keskustellaan, eivätkä myöskään aina keskustele lähettävän tahon kanssa. Tämä on ristiriidassa kansainvälisten suositusten kanssa.

1.22.    NHS:ssä potilaan ja lääkäreiden tapaamiset vähenevät, kun hormonihoito on aloitettu, mikä myös on ristiriidassa Alankomaiden mallin kanssa. 

1.23.    Todisteet sopivasta lasten ja nuorten sukupuoliristiriidan ja dysforian hoidosta ovat epäselviä sekä kansallisesti että kansainvälisesti.

1.24    Käsitteellisen yksimielisyyden puute sukupuolidysforian merkityksestä haittaa tutkimusta sekä NHS:n kliinistä toimintaa palvelun tarjoamisessa.

1.25    GIDS ei ole johdonmukaisesti eikä rutiininomaisesti kerännyt tietoa potilaistaan, joten tuloksia ei ole mahdollista seurata.

1.26.    Sekä kansallisesti että kansainvälisesti puuttuu pitkäaikaista seurantatietoa hoidon vaikuttavuudesta. 

1.27.    Lyhyen aikavälin henkistä hyvinvointia ja hormoniblokkereiden sivuvaikutuksia koskevia tutkimuksia on tehty, mutta erityisesti seksuaalisesta, kognitiivisesta tai laajemmasta kehityksestä on hyvin rajallista tutkimusta.

1.28.    Erityisesti syntymässä tytöksi määriteltyjen hoidon vaikuttavuutta on tutkittu vain vähän.

1.29.    Tutkimusten tekijöiden asenteet ovat saattaneet vaikuttaa tutkimustulosten tulkintaan.

1.30.    Odotusajat hoitoon ovat todella pitkät ja monille se on vaikeaa aikaa. Kun hoitoon vihdoin pääsee, potilaat odottavat saavansa nopeasti toimenpiteitä, ja yksityiskohtainen arviointi tässä vaiheessa tuntuu potilaista turhauttavalta.

1.31.    Hoitohenkilökunta on sitoutunut ammatillista, oikeudellista ja eettistä ohjausta noudattaen tiettyjen standardien täyttämiseen, ennen kuin hoitoa voidaan antaa. Tämä voi tuoda jännitteitä nuoren potilaan ja hoitohenkilökunnan välille.

1.32    The Cass Review esittää, että tietyiltä osin on olemassa selkeä kehityssuunta, johon yhdessä osallisten kanssa nyt lähdetään työskentelemään.

1.33.    On täysin selvää, että yksi asiantuntijaklinikka ei riitä.

1.34.    Alaikäiset sukupuoliristiriitaa kokevat ovat joutuneet tahattomasti epäedulliseen asemaan, koska paikalliset palvelut kokevat, ettei heillä ole riittävää asiantuntemusta auttaa heitä. Nämä alaikäiset tarvitsevat samantasoista psykologista ja sosiaalista tukea kuin kuka tahansa saman ikäinen, jolla on hätä. 

1.35.    Tarvitaan täysin erilainen palvelumalli, joka on paremmin linjassa muun lapsia koskevan lääketieteellisen palvelun kanssa, jotta voidaan tarjota oikea-aikaista ja asianmukaista hoitoa lapsille ja nuorille, jotka tarvitsevat tukea sukupuoli-identiteetin kysymysten kanssa. Tämän tulee sisältää tukea myös kaikille muille lääketieteellistä hoitoa vaativille tarpeille, joita heillä on.

1.36.    The Cass Review tukee NHS:n suunnitelmia perustaa alueellisia palveluita, ja toivottaa tervetulleeksi yhden asiantuntijaklinikan korvaamisen alueellisilla moniammatillisilla yksiköillä.

1.37.     Luetellaan edellä esitetyn mallin hyötyjä.

1.38.    NHS:n suunnittelema alueellisten yksiköiden tehtävä on tukea ja opastaa lähettäviä tahoja ja asiantuntijoita. Suora kontakti lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä kanssa on rajoitettua. The Cass Review ehdottaa, että näistä jo suunnitelluista alueellisista yksiköistä kehitetään suoraa palvelua tarjoavia yksiköitä, jotka arvioivat ja hoitavat alaikäisiä sukupuoli-identiteetin kysymyksissä. On muodostettava alueellisia moniammatillisia verkostoja auttamaan potilaita oikea-aikaisesti, mahdollisimman varhain. Lähetteitä ja hoitopolkua varten tarvitaan selkeät ohjeistukset. Hoitohenkilökuntaa on koulutettava kaikilla tasoilla.

1.39.     Standardoitua tiedon keräystä vaaditaan, jotta palvelun standardit voidaan tarkistaa, ja muodostaa käsitys potilasryhmän epidemiologiasta, arvioinnista ja hoidosta.

1.40.    Arviointiprosessista on luotava yksimielinen ohjeistus kaikille hoidon tasoille. Arvioinnissa on kunnioitettava alaikäisen potilaan kokemusta ja arvioinnin on oltava kehitykseen perehtynyt. Hoitohenkilökunnan on pysyteltävä avoimena ja tutkittava potilaan kokemusta sekä tuen ja hoidon vaihtoehtoja, jotta paras yksilöllinen hoito löytyy, myös neurokirjon potilaille.

1.41.    Kaikilla niillä alaikäisillä, joille harkitaan hormonihoitoja, tulee olla virallinen diagnoosi ja muotoilu (formulation), jossa huomioidaan kaikki fyysiseen, psyykkiseen, kehitykselliseen ja psykososiaaliseen hyvinvointiin vaikuttavat tekijät. Tämän formuloinnin perusteella on pystyttävä päättelemään, millainen hoito parhaiten auttaa.

1.42.    Lasten endokrinologien roolia hoidon arvioinnissa tulee kasvattaa.

1.43.    Hormoniblokkereiden suhteen tietoinen suostumus on todella tärkeä, ja annettu tieto on dokumentoitava. Tiedon tulee sisältää tietoa hoidon vaikutuksista ja sivuvaikutuksista sekä epävarmuuksista liittyen pitkäaikaiseen käyttöön.

----------

Jos Suomessa tehtäisiin vastaava selvitys, löydettäisiin jonkin verran samanlaisia tuloksia ja jonkin verran erilaisia. Oman käsitykseni mukaan Suomessa ollaan erityisen tarkkoja hoidon laadusta, joten kohtien 1.18 - 1.20 kaltaisia tuloksia ei luultavasti Suomesta saataisi. Myöskään hoitojonot eivät ole niin pitkät täällä, vaikka soisi niiden olevan vieläkin lyhyempiä. Kahden asiantuntijayksikön mallia on Suomessakin kritisoitu ja toivottu vähintään yhtä lisää. Minulla ei ole tietoa siitä, millä tavalla Suomessa kerätään tietoja hoidon vaikuttavuudesta, mutta en yllättyisi, vaikka tästä löytyisi puutteita. Sitä en kuitenkaan usko, että oltaisiin ihan niin retuperällä kuin Briteissä näyttäisi tilanne olevan.

Moniammatillisuutta olisi mielestäni Suomessakin syytä kehittää, vaikka vaikuttaa siltä, että täällä se on jonkin verran parempaa kuin Briteissä. Erityisesti neurokirjon ihmisten erityistarpeet jäävät sukupuoli-identiteetin tutkimuspoleilla täysin syrjään - heidät laitetaan jäähylle ja kehotetaan "hoitamaan" neurokirjon asiat muualla ja palaamaan asiaan sen jälkeen. Mielestäni olisi kuitenkin eduksi, jos eri alojen ammattilaiset tutkisivat ja hoitaisivat näitä yhdessä eikä erikseen. Ihminen on psykofyysissosiaalinen kokonaisuus, joten sellaista tutkimuksen ja hoidon tulisi myös olla.

Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskus otti kantaa aiheeseen artikkelissaan. Johtavan sosiaalityöntekijän Maarit Huuskan mukaan tämä voi johtaa lisääntyvään varovaisuuteen hormoniblokkerihoitojen osalta. Suomessa blokkerihoitoja ei oikeastaan ole mahdollista saada edes, joten täällä tämän tyyppistä vaikutusta ei ole - toisaalta ei varmasti myöskään edistä blokkerihoitojen saatavuutta jatkossa. 

Joka tapauksessa, toivotan kaikenlaiset riippumattomat tutkimukset sekä avoimen, ihmisarvoa kunnioittavan keskustelun aiheesta tervetulleiksi. 

 

Tutkimustietoa lasten sosiaalisesta transitiosta

Muutama päivä sitten julkaistiin tutkimusartikkeli otsikolla "I was losing that sense of her being happy" - trans children and delaying social transition. Tutkija on Cal Horton (pseudonyymi), brittiläinen translapsen äiti, joka tekee väitöskirjaa. Hän on julkaissut myös muita artikkeleita ja tutkimuksia aiheesta, mm. Thriving or surviving? Raising our ambition for trans children in primary and secondary schools.

Tämä uusin tutkimus käsittelee kahta translasten terveydenhoidossa vallitsevaa paradigmaa, affirmaatiota ja viivästynyttä transitiota (affirmation and delayed transition). Tutkimuksessa haastateltiin sosiaalisesti transitioituneiden lasten vanhempia ja selvitettiin heidän näkemyksiään transition ajankohdasta. Translapsilla tarkoitetaan tässä alle murrosikäisiä lapsia, jotka ilmaisevat kokevansa sukupuolensa toisin kuin syntymässä on määritetty. Sosiaalisella transitiolla tarkoitetaan siirtymistä elämään toisen sukupuolen roolissa sosiaalisesti, ja se voi sisältää monenlaisia ja ajassa muuttuviakin asioita. 

Affirmaatiolla tarkoitetaan lapsen sukupuolikokemuksen hyväksymistä, tukemista ja vahvistamista ilman ikärajoja, lapsen nykyistä hyvinvointia korostaen, välittämättä siitä onko kokemus pysyvä, vaihtuva tai liukuva. 

Viivästynyt transitio tarkoittaa, että sosiaaliselle transitiolle asetetaan ikäraja, joka usein ajoittuu murrosikään. Ikärajaa perustellaan laajaa kritiikkiä saaneilla tutkimustiedoilla siitä, että suurin osa translapsista luopuisi trans-identiteetistään murrosikään mennessä. Kritiikkiä ja sen perusteita on avattu artikkelissa, ja koska olen itsekin kirjoittanut aiheesta aikaisemmin, en kirjoita nyt siitä. (Myös lähteet löytyvät artikkelista, enkä listaa niitä nyt tähän.) Sosiaalisen transition viivästyttäminen on joidenkin tutkijoiden mukaan suurempi interventio translapsen elämään kuin affirmaatio, ja sen tueksi pitäisi näin ollen olla hyvin vahvaa tutkimusnäyttöä. Uusimpien tutkimusten valossa vahvaa näyttöä ei ole.

Tutkimus perustuu 30 translapsen vanhemman haastatteluun. Kaikkien haastateltujen lapset olivat transitioituneet sosiaalisesti. Transition keski-ikä oli 7 vuotta ja vaihteli 3 ja 10 ikävuoden välillä. Haastattelujen aikana transitiosta oli kulunut keskimäärin neljä vuotta.

Tutkimus paljasti kaksi teemaa tässä joukossa: ensinnäkin cisnormatiivisuuden* vaikutus transition viivästymiseen, kun vanhemmat paljastivat syvälle juurtuneen vastustuksen sille mahdollisuudelle, että heidän lapsensa on trans. Toiseksi, vanhempien käsitys siitä, että viivästys aiheutti stressiä, myös niissä perheissä, joita voitiin pitää affirmoivina. Tutkimus vahvistaa olemassa olevaa tutkimustietoa affirmaation ja perheen tuen ja hyväksymisen tärkeydestä. Tutkimus korostaa myös tukea, jota vanhemmat saattavat tarvita ylittääkseen cisnormatiiviset esteet lapsensa tukemiselle, sekä ahdistusta, turhautumista ja traumaa, jota translapset voivat kokea jopa vahvistavissa perheissä.

Cisnormatiivisuus viivästyksen aiheuttajana

Cisnormatiivisuus näkyi vanhempien reaktioissa useilla eri tavoilla, mm. lapsen kokemuksen hylkäämisenä. Lapsen kertoma sukupuoli-identiteetti hyvin usein hylättiin, koska vanhemmilla ei ollut tietoa, että lapsi voisi kokea sukupuolensa toisin, tai koska ajateltiin sen olevan ohimenevä vaihe. Tämä oli hyvin yleistä. Vasta kun lapsi toistuvasti, sinnikkäästi ja vaativasti toi esiin kokemuksensa, vanhemmat alkoivat todella pohtia, voisiko heidän lapsensa olla trans. Jotkut vanhemmat kertoivat, että heillä oli täysi työ elämänhallinnassa, eivätkä he sen vuoksi ottaneet todesta tai huomioineet lapsensa vaatimuksia.

Cisnormatiivisuuden osoitus oli myös misinformaatio aiheesta. Moni vanhempi kertoi, että lähipiirin tai terveydenhuollon torjuva reaktio tai ensimmäisenä löydetty misinformaatio erityisesti siitä, että useimmiten kyseessä on ohimenevä vaihe, saivat vanhemmat torjumaan lapsensa kokemuksen. Torjuvien neuvojen takana saattoi olla hyvä tarkoitus (esimerkiksi se ajatus, että lapsen elämästä tulisi vaikea), mutta myös väärää tietoa tai arvauksia (esimerkiksi terveydenhuollon analyysi, että transtyttö vain ihailee isosiskoaan niin paljon, että haluaa olla tyttö).

Jotkut vanhemmat halusivat ensin varmuuden siitä, että heidän lapsensa todella on pysyvästi trans, ennen kuin pystyivät tukemaan ja vahvistamaan häntä. Moni heistä kuitenkin havaitsi, että lapsen tukeminen tässä hetkessä tietämättä, mitä he ovat aikuisena, on kuitenkin tärkeämpää. Se osoittaa lapselle, että häntä rakastetaan riippumatta siitä, korjaako hän sukupuolensa myöhemmin vai ei.

Jotkut vanhemmat kertoivat rajoittaneensa affirmaatiotaan. He noudattivat viivästyneen transition neuvoja ja antoivat lapsensa pukeutua ja käyttäytyä kuten halusivat, mutta eivät vahvistaneet lapsen sukupuoli-identiteettiä. Vanhemmat kertoivat, miten negatiivinen vaikutus tällä oli lapsiin. Esimerkiksi:

"Näin, että lapseni muuttui yhä onnettomammaksi. Koska käytimme edelleen miespronomineja ja käytimme edelleen syntymänimeä. Ja tiedätkö, hänelle siinä ei ollut kyse siitä, että hän sai leikkiä haluamillaan leluilla ja pukeutua haluamiinsa vaatteisiin. Hän halusi, että näkisimme hänet tyttönä, joka hän tiesi olevansa. Ja me emme tehneet sitä."

"Noin viiden vuoden iästä lähtien – sanotaanko viisi tai kuusi, (olemme) sanoneet "voit olla minkälainen poika haluat". Ilmoitimme hänet poikien balettiluokkaan, jota hän rakasti, ja "pojat voivat tehdä mitä tahansa", "pojat voivat pitää baletista", "pojat voivat pukeutua miten haluavat" ja kaikkea. Ja sitten sanoisin, että hän sanoi painokkaasti: "Ei, mutta minä – olen tyttö", ja siinä oli paljon surua."

Esteiden ja rajoitteiden asettaminen oli myös yksi niistä keinoista, joissa cisnormatiivisuus vanhempien toimissa näkyi. Lasten tuli ylittää nämä esteet, jotta tulisivat hyväksytyiksi. Esimerkiksi:

"Esteet olivat asioita, kuten esimerkiksi että hän pyysi kutsua häntä [Nimi], ainakin 10 kertaa. Ne ovat siis 10 erilaista estettä. Ja joka kerta hän jatkoi menoaan seuraavaan ja jatkoi menoaan seuraavaan. Ja hän ei antanut periksi. Jos hän olisi luovuttanut ja lakannut kysymästä, emme olisi tehneet mitään, emme olisi menneet eteenpäin… Tarvitsin ehdottoman selvyyden siitä, mitä hän kysyi. … hänen täytyi osoittaa olevansa täysin varma – minkä hän teki."

Moni vanhempi pelkäsi, että heitä syytettäisiin liian innokkaasta lapsensa identiteetin hyväksymisestä tai rohkaisusta. Heidän ratkaisunsa siinä tilanteessa oli olla mahdollisimman passiivinen, jotta jokainen yksittäinen etenemisaskel olisi lapsen itsensä aikaan saama. Moni myönsi, että lykkäsi mielellään näitä edistysaskeleita tulevaisuuteen, myös sen jälkeen, kun olivat jo hyväksyneet lapsensa identiteetin.

"Sanot tavallaan: "No, odotellaan". "Odotetaan hetki" tai "odotellaan koulujen loman jälkeen ennen kuin ilmoitamme siitä koululle". … niin joo, siellä olisi luultavasti ollut vähän sitä "odotellaan vain loman jälkeen"… Mutta totuus on, että lapseni on aina ollut varma – ei ole koskaan ollut hetkeä, jolloin hän ei olisi varma. Joten, tiedäthän, olen ymmärtänyt sen vuosien varrella, varsinkin nyt, kun hän on vähän vanhempi."

Useat vanhemmat tunnustivat, että heidän lapsensa olisi transitioitunut aikaisemmin, jos vain olisi voinut. Syyksi viivyttelylle kerrottiin mm. pelko lähipiirin reaktioista, sosiaalisen hylkäämisen pelko, ja halu suojella lasta. Ajan kuluessa vanhemmat kuitenkin huomasivat, että transition viivyttäminen ei ainakaan suojellut heidän lastaan.

Viivästyneen transition aiheuttama haitta lapselle

Useat vanhemmat tunnistivat, että heidän viivyttelynsä oli aiheuttanut haittaa lapselle. Jotkut tunnustivat viivyttäneensä transitiota niin pitkään kuin kykenivät, jolloin sen haitat alkoivat näkyä.

"Yritimme pitää hänet, tiedäthän, poikana, jumalan tähden, luultavasti pari vuotta. Ja se muuttui vaikeammaksi ja vaikeammaksi. Se oli päivittäistä riitelyä. Kotona hän oli pukeutunut tytöksi. Mutta kotoa poistuminen oli painajaista. Koska hän ei halunnut käyttää poikien vaatteita, hän ei viihtynyt niissä – hiustenleikkaus oli painajainen. Kyllä, se oli vain painajainen. Joten ei ole mitään – en usko, että olisimme voineet viivyttää sitä kauemmin kuin mitä teimme, täysin rehellisesti sanottuna."

Vaikka suurin osa haastatelluista vanhemmista hyväksyi lapsensa identiteetin verrattain nuorena (transition keski-ikä 7 vuotta), useat vanhemmat kertoivat katuvansa viivyttelyä. Vanhemmat tunnustivat, että viivyttelyn syynä oli heidän oma tietämättömyytensä, väärinkäsitykset, sekä positiivisten transkokemusten puuttuminen.

"Joten itse asiassa yksi mitä kadun hänen vanhempanaan on se, että kesti ehkä kuudesta kuukaudesta vuoteen vahvistaa hänet. Koska 8-vuotiaana teimme kaiken tämän tutkimuksen löytääksemme asioita, kuten virheellisiä, tiedätkö, detransitiotilastoja…"

Haastatellut vanhemmat kertoivat viivyttäneensä sosiaalista transitiota joistakin kuukausista useisiin vuosiin. Kaikki näin toimineet vanhemmat pitivät ikärajoja ja transition viivyttämistä vahingollisena toimintatapana. Usean vuoden ajan lapsen identiteetin hylkäämisen vaikutus lapseen jätetään huomiotta, kun transitiota viivytetään.

"En usko siihen enkä kannata sitä, koska ketä se hyödyttää? Ei ainakaan lasta – ja mielestäni se vaikuttaa haitallisesti lapseen. Minusta siinä ei ole mitään järkeä, koska et itse asiassa hyväksy lastasi sellaisena kuin hän on. Mutta myös, aiheutat valtavia määriä henkistä kärsimystä. Loppujen lopuksi kyse on lapsesi hyvinvoinnista, eikö niin? Ja jos viivyttelet sitä, et itse asiassa aseta lastasi etusijalle. Tiedän, että jos olisin tehnyt niin lapselleni, hän olisi horjunut, enkä harkitse sitä. Joten ei, en usko, en usko siihen."

Terveydenhuolto, kuten Tavistock, neuvoi vanhempia odottamaan ja viivyttämään transitiota, nk. watchful waiting. Tämä johti paitsi lapsen hyvinvoinnin huonontumiseen, myös joidenkin vanhempien mukaan siihen, että osa lapsen läheisistä piti tiukemmin kiinni tästä neuvosta, kuin vanhempi tai vanhemmat, jotka lopulta myöntyivät sosiaaliseen transitioon.

"Mutta "valpas odottaminen" on mielestäni todella haitallista, koska se on varmasti estänyt vanhempiani uskomasta täysin sitä, mitä hän tarvitsee. Joten nyton kulunut yli kaksi ja puoli vuotta hänen pronominiensa vaihtamisesta. Ja hänen sosiaalisesta muutoksestaan. Vanhempani kannattavat edelleen odottelua. Joten uskon, että sen retoriikka on todella – kokemukseni mukaan ollut todella vahingollista…. katson ja odotan. Ja minä rakastan lastani. Muistan isäni sanoneen minulle: entä jos hän muuttaa mielensä? Haluaisin mieluummin onnellisen lapsen seuraavat pari vuotta."

Osa vanhemmista rinnasti viivyttelyn eheyttämiseen.

"Se on eräänlainen pakottava eheytysterapian ohjauskeino –  sinun on todellakin jatkettava tätä, mutta minusta olisi parempi jos et jatkaisi. Tämä on todella viesti, jonka annat lapsillesi, aivan kuin heillä ei olisi lupaa olla sitä mitä he ovat. Ja näen sen vain pitkäaikaisena haittana lapsen mielenterveydelle. Joten konseptina vihaan sitä ehdottomasti, enkä koskaan suosittele sitä."

Artikkelin johtopäätöksenä on, että vanhemmat toimivat cisnormatiivisuuden vaikutuksen alla perheissä, joissa lapsi ilmaisee olevansa muuta sukupuolta kuin syntymässä määritetty. Tämä johtaa translasten osalta moniin esteisiin ja viivästyksiin, myös niissä perheissä, joita voidaan pitää affirmatiivisina. Ilman positiivisia kokemuksia transihmisyydestä ja siitä, mitä mahdollisuuksia transihmisillä on elämässään, cisnormatiivisuus ohjaa vanhempia olemaan vahvistamatta lapsensa identiteettiä. Misinformaatio, jota saatiin jopa terveydenhuollosta, ei rohkaise tukemaan lasta. Misinformaatio perustuu cisnormatiivisiin olettamuksiin siitä, että translasten identiteetti on vähemmän vakaa, aito ja kunnioituksen arvoinen kuin cislasten, sekä siitä, että on tärkeämpää ennustaa lapsen tulevaisuuden kokemuksia kuin huomioida nykyhetken hyvinvointi ja itsetunnon kehittyminen.

Translapsen sosiaalisen transition viivyttäminen murrosikään asti oli kaikkien haastateltujen vanhempien mielestä lapselle haitallista. Tämä vahvistaa tutkimustietoa, jonka mukaan läheisten torjuva suhtautuminen translapsen sukupuoli-identiteettiin johtaa välttelevään kiintymyssuhteeseen lapsen ja vanhemman välillä, häpeän tunteisiin, post-traumaattisiin stressioireisiin, yhteenkuulumattomuuden tunteisiin, psyykkisiin haittoihin, ja huonoon itsetuntoon.

*Cisnormatiivisuus tarkoittaa ajattelutapaa tai normia, jonka mukaan ihminen on tai hänen tulisi olla jompaa kumpaa kahdesta sukupuolesta. Ajattelutapa voi sisältää oletuksen siitä, että kaikki ympärillä olevat ihmiset ovat cissukupuolisia. (Lähde: THL:n tasa-arvosanasto)

----------

Omia ajatuksiani tästä tutkimuksesta: Kuulostaa tutulta, ja vahvistaa sen mitä jo tiesin. Kyse ei suinkaan ole siitä, että vanhemmat liian innokkaasti vahvistavat translastensa identiteettiä, kuten trans-vastaisissa piireissä niin kovasti julistetaan, vaan aivan päinvastaisesta: translapset eivät saa ajoissa tukea edes hyväksyviltä vanhemmilta, jotka kamppailevat cisnormatiivisen yhteiskunnan aiheuttamien pelkojen ja epäilysten suossa.

Suomalainen artikkeli detransitiosta

Teemu Kärnä, Pia Das, Antti Mikkola ja Nina Uusi-Mäkelä ovat julkaisseet Lääkäri-lehdessä tänä keväänä artikkelin "Sukupuolenkorjauksen katuminen, pettymys ja takaisinkorjautumisen mahdollisuudet". Minulla ei ole ko. julkaisun käyttäjätunnuksia, mutta lääkärituttavani toimitti minulle ystävällisesti valokuvat artikkelista. Tässä siitä joitakin otteita, olkaa hyvät:

Ingressi:

• Kehoa muokkaavat sukupuolenkorjaushoidot ovat tehokkain tapa lievittää sukupuoliristiriitaan liittyvää kärsimystä ja kehoon kohdistuvaa ahdistusta sekä tukea psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua.
• Perusteellisesta arvioinnista ja suunnittelusta huolimatta pieni osa potilaista katuu myöhemmin ratkaisujaan. Sille altistaa erityisesti sosiaalisen lähiverkoston ja yhteiskunnan kielteinen suhtautuminen sukupuolenkorjaukseen.
• Detransition tarpeen arviointi ja takaisinkorjautumishoitojen suunnittelu tulisi keskittää erityisasiantuntijayksiköihin.

Artikkelin alussa kerrotaan, mitä sukupuoliristiriita on, ja miten sitä tällä hetkellä hoidetaan. En lainaa nyt siitä kappaleesta mitään.

Alaotsikon "Hoitojen kehitys" alla kerrotaan mm. nykyisin eheytyshoitoina pidettävistä hoidoista, joilla sukupuoliristiriidasta kärsiviä hoidettiin silloin, kun transsukupuolisuutta pidettiin psykiatrisena häiriönä. Ne on sittemmin todettu tehottomiksi ja epäeettisiksi hoitomuodoiksi.

Lainaus:

Myös "konservatiivinen hoitolinja", eli henkilön tukeminen elämään sukupuoliristiriidan kanssa onnistuu huonosti. Pitkään koettu sukupuoliristiriita ja ympäristön kielteinen suhtautuminen yksilölliseen sukupuolikokemukseen ovat niin suuria rasitetekijöitä mielenterveydelle, että ne lisäävät ratkaisevasti sairastuvuutta etenkin mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöihin." 

"Koska sukupuoli-identiteetin muokkaaminen on osoittautunut mahdottomaksi ja sen yrittäminen jopa haitalliseksi, mutta toisaalta sukupuoliristiriidan kanssa eläminen tuottaa kärsimystä lisäten masennus- ja ahdistusoireita ja jopa itsemurhayrityksiä, sukupuolen korjaus muodostuu tehokkaimmaksi tavaksi auttaa sitä toivovia sukupuoliristiriidasta kärsiviä henkilöitä."

Seuraava alaotsikko on "Sukupuolenkorjaushoitojen tuloksellisuus", jossa kerrotaan hoitojen vaikuttavuudesta ja mm. palveluvalikoimaneuvosto PALKOn julkaisemista suosituksista. Kappaleen lopussa todetaan, että johtuen tutkimusten vähäisestä määrästä ja tutkimusmetodologisista seikoista, näyttö hoitokeinojen vaikuttavuudesta on heikko, mutta Amerikan psykiatriyhdistys on linjauksessaan kuvannut sukupuolenkorjaushoitojen hyötyjä selkeiksi ja tutkimusnäyttöä aiheesta pitkäaikaiseksi ja merkittäväksi.

Alaotsikko "Sukupuolenkorjauksen katuminen" määrittelee ensin termejä. Siinä viitataan v. 1993 julkaistuun Pfäfflinin artikkeliin, jossa mainitaan "major regret" ja "minor regret". Suomeksi käännettynä termit voisivat olla katumus ja pettymys. Korjaushoitoja katuva katuu päätöstään korjausprosessiin ryhtymisestä, ja pyrkii aktiivisesti palaamaan syntymässä määritettyyn sukupuoleen eli detransitioitumaan. Pettymys kuvaa tilannetta, jossa henkilö on pettynyt korjaushoidoilla aikaansaatuihin tuloksiin, mutta henkilön sukupuoli-identiteetti säilyy ennallaan, eikä hän pyri detransitioitumaan.

Pfäfflin kävi artikkelissaan läpi siihenastiset seurantatutkimukset sekä omat potilaansa, ja näiden tietojen perusteella 0,67 - 2 % potilaista katui korjaushoitoja.

Kärnä & co kirjoittavat myös muista detransitiotutkimuksista tässä artikkelissa. Vuonna 2018 julkaistussa hollantilaisessa tutkimuksessa 6800 potilaasta jopa 40 vuoden seuranta-ajalla katumisprosentit olivat 0,3 % (transmiehet) ja 0,6 % (transnaiset). 

Lainaus:

Ruotsissa juridisen sukupuolensa korjasi takaisin 3,8 % vuosina 1972 - 1992 juridisen sukupuolensa korjanneista. Takaisinkorjautumistoiveelle altistivat sosiaalisen lähiverkoston tuen puute tai avoin vastustus sukupuolen korjaamista kohtaan sekä sukupuolensa korjanneen henkilön identiteettikokemuksen jonkinasteinen eroavuus transsukupuolisuuden diagnostisista kriteereistä. 

Diagnostista arviointiprosessia on sittemmin kehitetty, ja katuminen vaikuttaa harvinaistuneen. Vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa, joka kattaa kaikki juridisen sukupuolensa Ruotsissa vuosina 1960 - 2010 korjanneet tai sukuelinkirurgiaan edenneet, 2,2 % henkilöistä katui ratkaisujaan. Ruotsalaistutkimuksissa katuminen ilmeni keskimäärin vasta noin 8 vuotta juridisen sukupuolen korjaamisen jälkeen. Jotkut siis saattoivat katua ratkaisujaan vasta tutkimuksen julkaisun jälkeen." 

"Pettymiseen ja katumukseen yhdistetyt riskitekijät" alaotsikon alla kuvataan seuraavia riskitekijöitä:

• sosiaalisen lähiverkoston tuen puute (merkittävin riskitekijä)
• sukupuolenkorjauksen aktiivinen vastustaminen 
  
• sukupuoliristiriidan aiheuttamien oireiden lisäksi esiintyvät muut mielenterveyden häiriöt (etenkin tunne-elämältään epävakaa persoonallisuushäiriö, autismikirjon häiriö, traumataustaan liittyvät dissosiatiiviset oireet)
• älyllinen kehitysvammaisuus
• päihdehäiriöt
• rikollisuus
• kyvyttömyys itsestä huolehtimiseen
• oikeaksi koetun sukupuolen suhteen epäedullinen ruumiinrakenne
• korkeampi ikä korjausprosessia aloitettaessa
• (kirurgiaan liittyen) postoperatiiviset komplikaatiot, lopputuloksen toiminnalliset vajavuudet
  
• ennen kirurgisiin hoitoihin ryhtymistä esiintyneet psykiatriset häiriöt

Lisäksi mainitaan, että transmiesten genitaalikirurgiaan liittyy vähiten pettymyksiä ja katumuksia, vaikka siinä esiintyy eniten komplikaatioita.

Alaotsikko "Suomen tilanne": Vuonna 2011 Pimenoff ja Pfäfflin selvittivät ennen v. 2003 korjaushoitoihin hakeutuneiden tilanteen. 203 potilaasta 88 osallistui tutkimukseen. Hoidot oli keskeyttänyt viisi henkilöä, ja korjaushoitoja katui kolme henkilöä.

Lainaus: Koko sukupuolenkorjausprosessin läpikäyneiden potilaiden psykososiaalinen toimintakyky oli parantunut ja psyykkinen kuormitus vähentynyt, ja lisäksi transmiesten työkyky oli kohentunut. Sittemmin sukupuolenkorjauksen on Suomessa todettu parantavan myös potilaiden tyytyväisyyttä elämään. Laajamittaisempaa hoidon seuranta- ja vaikuttavuustutkimusta ollaan aloittamassa.

Olemme toimineet aikuisten henkilöiden sukupuoli-identiteettiä tutkivissa ja korjaushoitoja koordinoivissa yksiköissä yli kymmenen vuoden ajan. Tänä aikana näihin yksiköihin on ollut yhteudessä arviolta noin 40 detransitiota pohtivaa potilasta. Syyt pohdintaan ovat vastanneet kansainvälisistä tutkimuksista tiedettyä. Detransitiota on harkittu sosiaalisen lähiverkoston tuen puutteen ja korjautumisen aktiivisen vastustamisen vuoksi, osa on kohdannut vastoinkäymisiä työelämässä ja kokenut ympäröivän yhteiskunnan suhtautumisen negatiiviseksi laajemminkin. Lisäksi osalla varsinkin kypsemmällä iällä korjautumiseen ryhtyneistä hoidoilla saavutetut tulokset ovat jääneet tyytymättömyyttä aiheuttavan vaatimattomiksi.

Sen sijaan korjausprosessin katuminen sukupuoli-identiteetin muuttumisen vuoksi näyttää myös Suomessa olevan varsin harvinaista. Näissä yksittäistapauksissa henkilöillä on ollut sukupuoli-identiteetin arvioinnin aikaan merkittävää psykiatrista problematiikkaa ja/tai myöhemmin esille nousseita käsittelemättömiä traumatapahtumia, jotka lienevät jälkikäteen arvioiden vaikuttaneet identiteettikokemukseen, potilaan aiemmasta arviosta huolimatta.

Alaotsikko "Detransitio":  Kappaleessa kuvataan, kuinka detransitio on potilaalle hyvin emotionaalisesti kuormittava tilanne ja siihen saattaa liittyä häpeän tunteita. Tämän vuoksi terveydenhuollossa ja muissakin tilanteissa on tärkeää välttää tuomitsemista, kohdata kunnioittavasti, ja ylläpitää toivoa. Artikkelin taulukoihin on koottu asiantuntijayksiköiden kokemukseen perustuvaa tietoa detransition mahdollisuuksista. Nämä mahdollisuudet ovat aina tapauskohtaisia. Periaatelinjauksia tai suosituksia takaisinkorjautumishoidoista julkisessa terveydenhuollossa ei vielä ole olemassa.

"Lopuksi": Sukupuolenkorjaushoitoihin liittyvä pettymys ja katumus ovat harvinaisia. Koska hoitoihin hakeutuvien määrä on kasvanut, on tärkeää saada tietoa myös takaisinkorjaushoidoista. 

Lainaus:
Hoitoja katuvien määrää voitaneen edelleen pienentää kehittämällä sukupuoli-identiteetin arviointia ja korjautumishoitojen suunnittelua. Suurin katumusta ja pettymystä vähentävä vaikutus saavutetaan kuitenkin vaikuttamalla potilaiden sosiaalisen verkoston ja laajemmin yhteiskunnan osin vielä sukupuolen moninaisuudelle ja sukupuolen korjaamiselle kielteisiin asenteisiin. Tätä voidaan edistää levittämällä tutkittua tietoa ja sitoutumalla voimakkaasti yhdenvertaisuuteen ja tasa-arvoon.

Alaikäisten sukupuolidysforian hoito kyseenalaistettu

Ennen kuin menen otsikon aiheeseen, teen pienen tutkimuskatsauksen. Huhtikuussa 2021 julkaistiin tutkimusartikkeli belgialaisen alaikäisten sukupuoli-identiteettiklinikan tilastoista 10 vuoden ajalta. 

Mitä se kertoo meille esimerkiksi hoitoon hakeutuneiden määrästä tällä ajalla? Heidän sukupuolestaan ja sukupuoli-identiteetistään? Heidän voinnistaan? 

Sisältövaroitus: itsensä vahingoittaminen, itsemurha.

Vuoden 2007 alun ja vuoden 2016 lopun välillä klinikalle sai lähetteen 235 nuorta iältään 12 - 18 vuotta. Näistä 35:n ensimmäinen tapaaminen klinikalla tapahtui tarkasteluajanjakson jälkeen, joten heidät poistettiin tutkimuksesta. 200:sta jäljelle jääneestä 12 ohjattiin aikuisten puolelle heidän tultuaan täysi-ikäisiksi, ja 11 ei koskaan ilmestynyt ensimmäiseen tapaamiseen, joten heidät niin ikään poistettiin tutkimuksesta. Jäljelle jääneistä 177:stä nuoresta viiden tiedetään tehneen itsemurhan.

Tutkittavat olivat keskimäärin 15-vuotiaita ensimmäisen tapaamisen ajankohtana. Vuodesta 2010 eteenpäin syntymässä tytöksi määritettyjen tutkittavien määrä oli huomattavasti suurempi kuin poikien. Lähetteiden määrä kasvoi tarkastelujaksolla siten, että ennen vuotta 2011 niitä oli alle 10 vuosittain ja vuoden 2011 jälkeen yli 25.

59 tutkittavaa antoi luvan käyttää tietojaan kyselyistä, joilla on lyhenteet CBCL ja YSR. Kyselyillä mitataan käyttäytymisen ja tunne-elämän ongelmia. 40,4 %:lla oli itsetuhoisia ajatuksia ja 32,1 %:lla itsetuhoista käyttäytymistä ja/tai vähintään yksi itsemurhayritys edeltävän 6 kk aikana. 

177 tutkittavasta 29 lopetti klinikalla käymisen. Lopettaneista ainoastaan neljä vastasi olevansa halukas vastaamaan kyselyyn lopettamisen syistä, ja heistä vain kaksi toimittivat vastauksen. Toinen totesi olevansa tyytyväinen syntymässä määritettyyn sukupuoleen, ja toinen kertoi ettei tarvitse hoitoja ollakseen oma itsensä (hän koki sukupuoli-identiteettinsä liukuvana). Seitsemän näistä lopettaneista hakeutui saman klinikan aikuisten puolelle hoitoon myöhemmin.

Tutkimusartikkelin keskusteluosiossa tuodaan esiin mahdollisia syitä kasvaneisiin lähetemääriin. Näitä ovat 

a) transihmisten näkyvyyden lisääntyminen mediassa, 

b) internetin kautta saatavilla oleva tieto, ja 

c) lisääntynyt tietoisuus alaikäisten mahdollisuudesta hakeutua tutkimuksiin ja hoitoon. 

V. 2017 valmistunut belgialainen tutkimus kertoo, että tyypillisin transsukupuolisen identiteetin itseymmärryksen ikä on vaihdellut hyvin vähän tutkituissa ikäluokissa (v. 1941 - 2000 syntyneet). Ikä on vaihdellut 12 ja 14 ikävuoden välillä ollen tyypillisimmin 12,7 vuotta, eli myös ennen lähetemäärien kasvua transihmiset ovat tunnistaneet itsensä transsukupuolisiksi tyypillisimmin murrosiässä. Ns. kaapista ulos tulemisen ikä sen sijaan on pudonnut dramaattisesti - vuosina 1941-55 syntyneiden keskuudessa se on 35,4 vuotta ja vuosina 1986-2000 syntyneiden joukossa 17,5 vuotta. Tämä luonnollisesti näkyy alaikäisten lähetemäärien kasvuna.

Kiinnostavana lisähuomiona yllä linkatusta tutkimuksesta mainitsen itseymmärryksen iän eri identiteettikategorioiden mukaan: transmiehillä se oli alhaisin (10,5 vuotta) ja ristiinpukeutujilla korkein (16,1 vuotta).

Syntymässä tytöksi määritettyjen (AFAB) osuus lähetteissä on v. 2010 jälkeen noussut paitsi Belgiassa, myös muissa länsimaissa. Ensimmäinen selitys asialle on, että AFAB lasten ja nuorten murrosikä alkaa aikaisemmin kuin syntymässä pojiksi määritettyjen (AMAB) lasten ja nuorten, joten oman sukupuoli-identiteetin ymmärtäminenkin tapahtunee aikaisemmin. AMAB henkilöiden osuus myöhemmällä iällä lähetteiden saaneissa ei kuitenkaan kasva samassa suhteessa, joten selitys ei ole kattava. Toinen mahdollinen selitys on, että AMAB lapset ja nuoret kohtaavat enemmän stigmatisaatiota poikkeavasta sukupuoli-identiteetistään ja sukupuolen ilmaisustaan kuin AFAB lapset ja nuoret, joka voi johtaa identiteetin piilottamiseen.

Tiukkojen eettisten sääntöjen vuoksi tutkimuksen tekijät eivät saaneet kerättyä riittävästi tietoa niistä tutkittavista, jotka olivat lopettaneet klinikalla käymisen. Artikkelissa esitetään siksi vain olettamuksia asiasta. He esittävät, että osa lopettaneista tarvitsi mahdollisesti lisää aikaa sukupuoli-identiteetin pohtimiseen ja tutkimiseen, tai he eivät olleet tyytyväisiä klinikan toimintaan. On myös mahdollista, että heidän ajatuksensa muuttuivat, eivätkä he enää koenneet tarvitsevansa hoitoa sukupuoli-identiteettiin liittyen. Joidenkin kohdalla lähipiirin suhtautuminen on saattanut vaikuttaa niin, että hoitoa on ollut vaikea jatkaa.

Lopuksi artikkelissa todetaan, että koska kyseinen klinikka on Belgiassa ainoa, joka tarjoaa tutkimuksia ja hoitoa alaikäisten sukupuolidysforiaan, jonot ovat pitkiä ja hoitoon pääsy vaikeaa. Tämän ja aiempien tutkimusten perusteella alaikäiset sukupuolidysforiasta kärsivät lapset ja nuoret ovat mielenterveydeltään merkittävästi heikommassa asemassa kuin ikätoverinsa, ja heidän auttamisekseen olisi tehtävä enemmän kuin nyt tehdään.

----------

Tämän tutkimusartikkelin löydösten ja johtopäätösten perusteella on mielestäni selvää, että alaikäisten sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin hakeutuneiden määrän nousu ei ole merkki siitä, että nuoret etsisivät syytä pahalle ololleen muodikkaasti transsukupuolisuudesta (en kiistä, etteikö tällaistakin ilmiötä voisi olla olemassa, mutta pääsyynä kasvuun en sitä pidä ja suurin osa näistä tapauksista luopuu tutkimuksista tai hoidoista ennemmin tai, valitettavasti, myöhemmin). Tämän kertoo tutkimustulos, jonka mukaan oman sukupuoli-identiteetin ymmärtämisen ikä on jo pitkään ollut sama eli tutkimuksessa mainittu 12,7 vuotta keskimäärin. Tiedon, näkyvyyden ja hyväksynnän lisääntyessä yhä nuoremmat transihmiset uskaltavat ja pystyvät hakeutumaan tutkimuksiin ja hoitoon. 

Minusta on kerta kaikkiaan sydäntä särkevää, että useat länsimaiset valtiot eivät ole pystyneet vastaamaan riittävästi tähän alaikäisten kasvaneeseen hoidon tarpeeseen, ja vielä sydäntä särkevämpää on, että joissakin valtioissa hoitoon pääsyä entisestään rajoitetaan, kuten uutiset Britanniasta ja Ruotsista kertovat.

Maailmanlaajuisen transterveydenhuollon järjestön WPATH:n hyvän hoidon suositus on siis alaikäisten osalta kyseenalaistettu ainakin Isossa-Britanniassa ja Ruotsissa. Ruotsin päätöksen takana ovat uutisten mukaan mm. Bell vs. Tavistockin oikeustapauksesta tehdyt johtopäätökset. Karoliinisen yliopistollisen sairaalan esimerkkiä on seurannut pari muutakin sairaalaa Ruotsissa. Hiljattain on julkaistu myös arvio  sukupuolivähemmistöjen hyvän hoidon suosituksista, jossa todetaan ne tieteelliseltä pohjaltaan hatariksi ja osittain ristiriitaisiksi. Jos minulta kysytään, niin mikäli sukupuolidysforiasta kärsivien alaikäisten hoitoa ja sen perustana olevaa tieteellistä tutkimusta ja sen laatua verrataan johonkin keskivertoon, suuremman potilasryhmän omaavaan terveydenhoidon alaan, niin ei mikään ihme, että se vaikuttaa hataralta. Tutkittavia on vain kerta kaikkiaan liian vähän laadukkaaseen tutkimukseen, kun lisäksi on runsaasti eettisiä kysymyksiä pohdittavana.

Täytyy toivoa, että arvion ja edellä mainitun oikeustapauksen myötä alaikäisten sukupuolidysforiasta kärsivien hoitoa todellakin parannetaan, ja pian, eikä hoidon väliaikainen kieltäminen jää pysyväksi. Linkkaamassani Ruotsia koskevassa uutisessa ylilääkäri sanoo, että hoidoilla on ilmennyt pitkäaikaisia vaikutuksia, joista ei aiemmin oltu tietoisia. Ymmärrän lääkärien ja muiden asiantuntijoiden varovaisuuden, jos näin todellakin on. Itselleni on jäänyt vielä epäselväksi, missä yhteydessä näitä pitkäaikaisvaikutuksia on ilmennyt ja millaisia ne ovat. Oletan, että tässä tarkoitetaan niitä vaikutuksia, joita "tuli ilmi" Bell vs. Tavistock -oikeustapauksen yhteydessä. (Lainausmerkeissä siksi, että oikeuden kuulemat asiantuntijat olivat hyvin kyseenalaisia, katso aikaisempi blogikirjoitukseni aiheesta.)

EDIT. Tässä uutisessa kerrotaan lisää sivuvaikutuksista, joista nyt ollaan huolissaan. Edelleen, en tiedä, mihin tutkimuksiin nämä huolet perustuvat.

Hoitamatta jättämisellä on myös vakavia vaikutuksia, kuten Mia tässä haastattelussa kertoo. Hän pelkää menettävänsä poikansa sukupuolidysforian aiheuttamalle "ahdistusaukolle" (ångesthål), ja niin pelkäävät tuhannet muutkin vanhemmat.

Tässä Twitter-ketjussa kerrotaan, että Ruotsin Karoliinisen yliopistollisen sairaalan johtokunnan päätös lopettaa alaikäisten hormoniblokkeri- ja hormonihoidot tuli hoitaville lääkäreille ja endokrinologeille, sekä tietenkin potilaille ja heidän perheilleen yllätyksenä. Lisäksi siinä sanotaan, että hoito jatkuu entisellään muissa alaikäisten potilasryhmissä, joita hoidetaan hormoniblokkereilla, mikä vaikuttaa kummalliselta. Edelleen ketjussa kirjoitetaan, että sukupuolidysforiaan saakin hormoniblokkereita ja hormonihoitoa alaikäisenä (yhdessä sairaalassa?), jos suostuu osallistumaan uuteen tutkimukseen niiden pitkäaikaisvaikutuksista.

En ole nyt ihan varma, mistä tässä on kyse. Hyvän hoidon suosituksilla, jotka sisältävät hormoniblokkerit, on kyllä tutkimustuloksia takanaan. Minun silmääni ne ovat olleet aivan riittävän luotettavia, mutta en toki ole asiantuntija. Esimerkiksi tämä tutkimusartikkeli "Is puberty-delaying treatment experimental treatment?" huhtikuulta 2020 esittää johtopäätöksenään, että blokkerihoito ei ole kokeellista ja sen vaikutukset tunnetaan hyvin. Onko jollakin lobbauksella ollut vaikutusta asiaan, vai miksi Karoliininen sairaala nyt päätti, että tutkimuksia on tehtävä enemmän ennen kuin hoitoa voidaan jatkaa? Onko Bell vs. Tavistock -tapauksella voinut tosiaan olla näin suuri vaikutus? Oikeuslaitos ei huomioinut käsittääkseni lainkaan kaikkea sitä laajaa tutkimusta, jota aiheessa on tehty, vaan päätös perustui nähdäkseni yhteen ainoaan keskeneräiseen tutkimukseen.

Bell vs. Tavistock päätöksen mukaan alaikäiset eivät ole kykeneviä antamaan tietoista suostumusta hormoniblokkerihoidolle, vaan nämä päätökset on jatkossa haettava oikeusistuimen kautta. Harkinnan mukaan 16-18-vuotiaat voivat olla kykeneviä tekemään päätöksen ilman oikeusistuintakin. Kirjoitin: "Hypoteettinen cis-lapsi näyttää olevan tärkeämpi nykyiselle järjestelmälle kuin hyvin todelliset translapset, joita klinikan oletetaan auttavan." ja "Walsh väittää: Tilanne on siis se, että translapset tietävät oman sukupuolensa, mutta muuntohormonihoitoon pääseminen vasta 16-vuotiaasta lähtien on tällä hetkellä sääntö, ja nyt he todennäköisesti tarvitsevat tuomioistuimen luvan estää sukupuolen kanssa ristiriitaisen murrosiän aiheuttamat haitat. Kaiken tämän tarkoituksena on "suojella" lasta omilta päätöksiltään. Tämä on todellinen skandaali lasten sukupuolen hoidossa, tämä on todistamaton hoitoprotokolla, ja näin klinikka ei toimi todella tietoon perustuvalla suostumuksella." - sama pätee nyt myös Ruotsin kohdalla.

Esimerkiksi Australiassa kehitys on kulkenut päinvastaiseen suuntaan - oikeusistuinten rooli on pienentynyt. Aiemmin Australia oli ainoa maa, joka edellytti oikeusistuinten päätöstä alaikäisten hormoniblokkeri- ja hormonihoidoille.

Miten näissä ruotsalaisissa sairaaloissa jatkossa sitten oikein toimitaan? Ei anneta hormoniblokkereita, koska niiden pitkäaikaisvaikutuksia ei tunneta - paitsi että annetaankin, jos suostuu osallistumaan tutkimukseen pitkäaikaisvaikutuksista? Jos Ruotsissa on toimittu suositusten mukaisesti, potilaille on kerrottu tiedetyistä sivuvaikutuksista, jotta he ovat voineet tehdä tietoisen suostumuksen hoidolle. Mikä siis nyt muuttuu? Se, että kerrotaan lisäksi, että pitkäaikaisvaikutuksia ei tunneta tarkasti? Voisin olettaa, että sekin on pitänyt potilaille kertoa jo aiemmin. Muutos on siis se, että hoitoa saadakseen on pakko suostua osallistumaan tutkimukseen. Onko se nyt sitten eettistä?

Toistan aiemman teesini: mitä tiukempi portinvartijuus, sitä enemmän kärsimystä. Mitä tiukemmat hoitoon pääsyn kriteerit ovat, sitä epätoivoisemmin nuoret niihin pyrkivät, jopa valehtelevat niihin päästäkseen. Tämä ei ole kestävä tie. 

En vastusta hoitojen vaikutusten tutkimista, en missään nimessä. Alaikäisten sukupuolidysforia on hyvin monimutkainen ja herkkiä aihealueita kosketteleva ilmiö, joka asiantuntijoiden olisi pystyttävä ottamaan kokonaisvaltaisesti haltuun. Psykiatrit ja endokrinologt eivät pysty tätä yksin selvittämään. Tarvitaan myös sosiologiaa, etiikkaa ja ennen kaikkea inhimillisyyttä. Potilaan näkökulmasta yhdelläkään hoitotaholla ei ole tällaista kokonaisvaltaista käsitystä. Usein potilas itse tuntee aihealueen paremmin kuin yksittäiset asiantuntijat. Kun tutustuu transterveydenhoidon satavuotiseen historiaan, potilaiden halu osallistua oman hoitonsa kehittämiseen on ollut silmiinpistävää. Minusta se kertoo siitä, että heitä olisi rajoittamisen ja patologisoinnin sijaan vihdoin kuunneltava ja autettava.

----------

EDIT. 10.5.2021

Tämä twiitti valaisee asiaa: ruotsalaiset vanhemmat ovat kampanjan takana. Brittiläiset tutkijat ovat auttaneet heitä. Linkattu sivusto "genderchallenge" kertoo, että kyseessä on joukko vanhempia Ruotsista, Norjasta, Tanskasta ja Suomesta, jotka suhtautuvat kriittisesti alaikäisten hoitamiseen: 

We take a critical view of investigation and treatment of children, and attach importance to "science and proven experience".

Sivuston etusivulla julistetaan ROGD-teoriaa: 

Ever more parents feel that their child wants to change their gender without previous evidence of gender icongruence. We wonder what has brought this about and how to deal with this phenomenon generally refered to as Rapid Onset Gender Dysphoria - ROGD

Eli rogd-teoriaan uskovat vanhemmat ovat värvänneet kampanjaansa asiantuntijoita ja saaneet aikaan tämän takapakin.

Tässä ketjussa mainitaan Suomen PALKOn hoitosuositukset ja kuvaillaan niitä tiukoiksi hormoniblokkerihoidon suhteen.

Sukupuolidysforian affirmatiivinen hoitaminen

Olen kirjoittanut aiheesta runsaasti aikaisemminkin, mutta viime aikoina olen törmännyt useissa paikoissa mielipiteisiin ja jopa asiantuntija-artikkeleihin ja tutkimuksiin, jotka kyseenalaistavat affirmatiivisen hoidon hyödyt, joten päätin tarttua aiheeseen uudelleen.

Aikaisemmat kirjoitukseni: 

Myyttejä, väärinkäsityksiä ja valeita sukupuoltaan epätyypillisesti ilmaisevista lapsista - Brynn Tannehillin kirjasta "Everything you ever wanted to know about trans"

Sukupuoli-identiteettiä tukeva hoito - AAP policy statement "Ensuring comprehensive care and support for transgender and gender-diverse children and adolescents"

Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 5 - maistiaisia muutamista artikkeleista - kirjasta "Pediatric gender identity"

Olennaisin asia, mikä affirmatiivisesta hoitomuodosta on ymmärrettävä, on sitä ohjaava näkemys, että kaikki sukupuoli-identiteetit ja sukupuolen ilmaisut ovat luonnollisia. Mikään sukupuoli-identiteetti ei ole siis luokiteltu sairaudeksi, mitään ei "paranneta terveeksi". Affirmatiivinen hoito määritellään hyvinvoinnin kautta, mahdollisuutena elää siinä sukupuolessa, joka itselle tuntuu oikealta, ja ilmaista sukupuoltaan ilman rajoituksia, kritiikkiä ja hyljeksintää. (Määritelmä: Hidalgo et al. 2013) Tämä tehdään sekä henkisten voimavarojen ja itsetunnon vahvistamisen että tarpeen mukaan lääketieteen avulla. 

Kyseessä on hyvin kokonaisvaltainen hoito-ote, joka sisältää sekä psykologisen, fyysisen että sosiaalisen näkökulman. Suurin ero muihin hoitomuotoihin ("watchful waiting" ja "learn to live in your body") verrattuna on siis transsukupuolisen identiteetin depatologisointi. Toinen tärkeä näkökohta on, että affirmatiivinen hoito keskittyy lapsen/nuoren hyvinvointiin tällä hetkellä, eikä mahdollisen tulevaisuuden identiteetin ennustamiseen ja sen pohjalta toimimiseen.

Yleisin väärinkäsitys liittyen tähän hoitomuotoon on se, että se tekee homoseksuaaleista cissukupuolisista nuorista transsukupuolisia, ja että hoitomuoto ylipäätään tekee enemmän vahinkoa kuin hyötyä. Tällaiset käsitykset pohjautuvat ainakin näihin olettamuksiin:

1) 80-90% "translapsista" kasvaa cissukupuolisiksi, yleensä homoseksuaaleiksi aikuisiksi

2) affirmatiivinen hoito ei lainkaan kyseenalaista tai tutki, onko lapsen/nuoren sukupuolidysforialle muita syitä kuin transsukupuolisuus

3) affirmatiivisesti hoidettu lapsi/nuori ei uskalla/kykene perumaan sosiaalista transitiota lähipiirin reaktioiden pelossa

4) affirmatiivisen hoitomuodon vaikutuksista ei ole luotettavia pitkän aikavälin tutkimustuloksia.

Käyn läpi nyt nämä väitteet yksitellen.

 

Väite 1) 80-90% "translapsista" kasvaa cissukupuolisiksi, yleensä homoseksuaaleiksi aikuisiksi

Tutkimukset, joista nämä prosenttiluvut ovat peräisin, on laajasti todettu metodologisesti virheellisiksi. Esimerkiksi American Academy of Pediatricsin käytäntöjulistus vuodelta 2018 toteaa:

The approach is also influenced by a group of early studies with validity concerns, methodologic flaws, and limited follow-up on children who identified as TGD and, by adolescence, did not seek further treatment (“desisters”).

ja viittaa seuraaviin lähteisiin: artikkeli International Journal of Transgenderism:ssä 2018 ja PubMed:ssä julkaistu tutkimus 2016 (ei saatavilla ilmaiseksi). Lainaus ensin mainitusta:

Results suggest that at this point research is limited and that some of the earliest research on young gender-expansive youth is methodologically questionable and has not been replicated. Newer research suggests that socially transitioned prepubertal children are often well adjusted, a finding consistent with clinical practice observations.

Lisäksi on tämä Temple Newhook et al. julkaisema artikkeli, jossa käydään varsin seikkaperäisesti läpi neljä tutkimusta, joissa mainittuihin prosenttilukuihin on päädytty. Artikkeli keskittyy v. 2008 - 2013 julkaistuihin tutkimuksiin eli melko tuoreisiin. Ennen 2000-luvun alkua julkaistut tutkimukset lasten sukupuoli-identiteetin pysyvyydestä ovat vieläkin kyseenalaisempia nykytilanteen tulkitsemisessa, koska niissä säännönmukaisesti tutkittiin enimmäkseen feminiinisesti käyttäytyviä poikia ja heidän kasvamistaan joko homoseksuaaleiksi tai transsukupuolisiksi aikuisiksi, joita kumpaakin pyrittiin aktiivisin interventioin estämään. 

Temple Newhook et al.:n artikkelissa todetaan aluksi, että siinä tarkastellut tutkimukset ovat tuottaneet paljon hyödyllistä tietoa sukupuoltaan epätyypillisesti ilmaisevista lapsista ja nuorista. Niiden perusteella voidaan todeta, että 10-13 vuoden ikä on heidän kohdallaan merkitsevä vaihe, jolloin sukupuoli-identiteetin kehittyminen hakee suuntansa. Puberteetin aiheuttamat muutokset kehossa ja ajattelussa kertovat, miten nuori suhtautuu kehoonsa ja seksuaalisuuteensa. Niiden perusteella voidaan todeta myös, että lapsuusiässä koetun sukupuolidysforian aste voi kertoa sukupuoli-identiteetistä aikuisena: mitä voimakkaampi dysforia, sitä varmemmin lapsi kokee dysforiaa myös aikuisena. 

Temple Newhook et al. nostavat esiin useita metodologisia virheitä läpikäymissään neljässä tutkimuksessa. 1) Tutkimuksiin osallistuvat lapset oli mahdollisesti luokiteltu väärin, 2) tutkimuksiin osallistuneiden sosiaalisen ympäristön vaikutukset jätettiin huomiotta, 3) osallistujien alhainen ikä seurantavaiheessa, ja 4) seurantavaiheessa kadonneiden nuorten mahdollinen väärinluokittelu.

Artikkelin kohteena olevissa tutkimuksissa oli tulkittu sukupuolidysforia hyvin laveasti siten, että myös sukupuolelleen epätyypillisesti käyttäytyvät lapset oli luokiteltu sukupuolidysforisiksi, vaikka he eivät sitä välttämättä olleet. Osallistujat näihin tutkimuksiin värvättiin klinikoilta, joihin vanhemmat veivät lapsensa, jos heillä oli huolia esimerkiksi poikansa feminiinisestä käytöksestä (poika leikkii ns. tyttöjen leikkejä). Vanhemmat toivoivat, että klinikalla tällainen epätoivottava käytös hoidettaisiin pois. Näin ollen, tutkimuksista todennäköisesti puuttuvat ne lapset, joiden vanhemmille sukupuolelle epätyypillinen käytös lapsella ei ollut ongelma, joka pitäisi hoitaa.

Osalla tutkittavista lapsista oli diagnoosina "gender identity disorder", GID, vanhan DSM-4:n mukaan, ja osalla ei ollut diagnoosia, mutta silti heidät otettiin mukaan tutkimukseen. DSM-5 julkaistiin v. 2013 ja siinä GID-diagnoosi on korvattu "gender dysphoria", GD-diagnoosilla. Näin ollen artikkelin kohteena olleissa neljässä tutkimuksessa yhdelläkään lapsella ei ollut nykyisin käytössä olevaa GD-diagnoosia. GID-diagnoosi on epätarkempi ja laveampi kuin GD. Tutkimuksissa kuitenkin käytetään termiä "gender dysphoria" sen kansankielisessä merkityksessä "distress regarding incongruent physical sexcharacteristics or ascribed social gender roles". Tutkimuksissa oli siis mukana lapsia, jotka eivät nykyisen diagnostiikan mukaan saisi GD-diagnoosia, joten ei ole yllätys, että seurantavaiheessa murrosiän jälkeen nämä lapset eivät ole transsukupuolisia. Myös täysin vailla diagnoosia olevia lapsia oli tutkimuksissa mukana, jopa 40% tutkituista. Näin suuret vääristymät luokitteluissa vaikuttavat tulosten luotettavuuteen merkittävästi.

Seurantavaiheessa tutkittavien ikä oli pääosin 16-22 vuotta, mikä on melko alhainen ikä tutkia sukupuoli-identiteetin pysyvyyttä. Tutkimuksissa on siis oletettu, että mikäli seurantavaiheessa juuri murrosiän ohittanut tai juuri aikuistunut nuori ei ole edennyt sukupuolen korjaushoitoihin, hän ei ole transsukupuolinen. Tämä on siinä mielessä väärä päätelmä, että osa transihmisistä etenee hoitoihin vasta tukevasti aikuisiällä. Sukupuoli-identiteetti ei ole aina selkeä heti lapsesta tai nuoresta alkaen, vaan voi tulla ilmi vasta aikuisiällä. Päätelmä on väärä myös siksi, että se olettaa transsukupuolisuuden ja cissukupuolisuuden olevan toisensa täydellisesti pois sulkevia kategorioita. Ihminen voi kuitenkin olla elämänsä aikana molempia. (Lisätietoa: Julia Serano)

Kolmessa tutkimuksessa neljästä ne potilaat, joita ei tavoitettu seurantavaiheessa, luokiteltiin "desister"-luokkaan eli cissukupuolisiksi. Näiden potilaiden määrä oli 22-30% tutkituista. Yhdessä tutkimuksessa tulkintaa oli perusteltu sillä, että koska kyseessä oli maan (Hollanti) ainoa gender-klinikka, tavoittamatta jääneet potilaat eivät todennäköisesti olleet transsukupuolisia. Tämä tulkinta on virheellinen monella tapaa. Se ei ota huomioon, että potilas voi identifioitua transsukupuoliseksi, vaikka ei hakeudu hoitoon; että potilas on voinut hakeutua hoitoon ulkomaille; että sosioekonomiset tai kulttuuriset syyt voivat vaikuttaa hoitoon hakeutumiseen; että potilaan huonot kokemukset klinikalla ovat voineet vaikuttaa hoitoon hakeutumiseen (sinne ei haluta palata); että potilas on joutunut mielenterveyden takia psykiatriseen hoitoon tai kuollut; että nuori on "mennyt kaappiin" sosiaalisen paineen ja/tai sisäistetyn transfobian takia.

Eikä tässä vielä kaikki. Artikkelissa nostetaan esiin lukuisia teoreettiseen viitekehykseen, etiikkaan ja tulkintaan liittyviä virheellisyyksiä. Koska olen vasta väitteessä nro 1, typistän nämä yhteen kappaleeseen mahdollisimman tiiviisti. Teoreettiseen viitekehykseen kytkeytyvät virheet liittyvät "desistance-persistence" -teoriaan, joka on otettu käyttöön kriminologiasta ja täten luokittelee sukupuoli-identiteetin kahteen kategoriaan, "normaali" ja "epänormaali"; binääriseen sukupuolikäsitykseen, joka ei ota huomioon sukupuolen moninaisuutta; sekä stabiiliin sukupuoli-identiteettiin positiivisena tuloksena, joka ei ota huomioon sukupuoli-identiteetin muuttumisen mahdollisuutta eliniän aikana. Eettiset virheellisyydet liittyvät tutkimuksiin osallistuneiden lasten intensiiviseen hoitamiseen ja testaamiseen, hoidon kyseenalaisiin tavoitteisiin, sekä lasten autonomian kunnioittamattomuuteen. Tulkintaan liittyviä huolenaiheita tutkimuksissa on, että niissä tuntematon aikuisiän tulevaisuus on asetettu tärkeämmäksi kuin lapsen tämänhetkinen nykyisyys, ja että niissä aliarvioidaan haitat, jotka syntyvät transition viivästyttämisestä tai torjumisesta.

Yhteenveto väitteestä yksi: prosenttiluku 80-90% perustuu virheellisesti toteutettuihin ja tulkittuihin tutkimuksiin. Lisähuomiona se, että murrosiässä 10-13 ikävuoden aikana vahvistuva sukupuolidysforia on lähes varma merkki siitä, että sukupuolidysforiaa on myös aikuisena.

Väite 2) affirmatiivinen hoito ei lainkaan kyseenalaista tai tutki, onko lapsen/nuoren sukupuolidysforialle muita syitä kuin transsukupuolisuus

Väite johtuu nähdäkseni siitä, että sana "affirmatiivinen" tulkitaan kirjaimellisesti niin, että se tarkoittaa kyseenalaistamatonta lapsen/nuoren kokeman sukupuoli-identiteetin tukemista ja vahvistamista. Katsotaanpa siis, miten affirmatiivinen hoito itse asiassa toteutetaan.

Karger Journal:ssa vuonna 2013 julkaistu pääkirjoitus  määrittelee affirmatiivisen hoitomallin, kuten tämän blogikirjoituksen alkupuolella tuon esiin (Hidalgo et al.). Myös tässä v. 2016 julkaistussa artikkelissa kuvaillaan affirmatiivisen hoidon pääperiaatteet. Käytännössä affirmatiiviseen hoitoon hakeutuneen lapsen ja hänen vanhempiensa/huoltajiensa kanssa keskustellaan, jotta saadaan syvällinen kokonaiskäsitys lapsen sukupuolen ilmenemisen laajuudesta ja intensiivisyydestä. Näissä keskusteluissa affirmatiivisen hoidon asiantuntijat pystyvät erottelemaan joukosta ne, joiden sukupuoliepätyypillisyys ei ole ainakaan sillä hetkellä niin laajaa ja intensiivistä ja pitkäkestoista, että hoidon kriteerit täyttyisivät. Esimerkiksi toistuva selkeä ahdistus ja/tai vetäytyminen sosiaalisista tilanteista sen johdosta, että lapsen ei sallita käyttäytyä sukupuolelleen epätyypillisesti, on merkki sukupuolidysforiasta. Tai jos lapsi kertoo toistuvasti haluavansa vastakkaisen sukupuolen genitaalit ja/tai vahingoittaa omia genitaalejaan, se on merkki voimakkaasta keho-/sukupuolidysforiasta. 

Mikäli dysforia ei ole näin selkeää ja/tai pitkäkestoista, lapselle ja läheisille tarjotaan lähinnä keskustelutukea ja tietoa. Esimerkiksi, mikäli lapsi ilmaisee, että toivoo voivansa olla tyttö/poika vastoin omaa kehonsa sukupuolta, tämä ei ole vielä riittävän vahva signaali dysforiasta. Tällöin voidaan katsoa ja seurata, miten lapsen käytös muuttuu, kun hän saa kokeilla toivomaansa sukupuolen roolia. Päätökset mahdollisesta sosiaalisesta transitiosta tehdään aina vanhempien/huoltajien kanssa. Myös muista mahdollisista lähestymistavoista (lähinnä "watchful waiting") keskustellaan. Vanhemmille/huoltajille kerrotaan, että kaikki sukupuoltaan epätyypillisesti ilmaisevat lapset eivät tarvitse korjaushoitoja aikuisena, vaan heidän identiteettinsä vakiintuu vasta murrosikäisenä tai sen jälkeen, tai saattaa vaihdella. Diagnosointia ei tehdä yksittäisen keskustelun perusteella, vaan se on jatkuva ja vuorovaikutteinen prosessi, jonka tavoitteena on auttaa lasta niin, että hän voi kokonaisvaltaisesti hyvin. 

Koska lapsen sukupuoliepätyypillistä käytöstä korjaamaan pyrkivät hoitosuuntaukset ovat osoittautuneet lapselle vahingollisiksi (ns. "learn to live in your skin"), sellaisia neuvoja vanhemmille ei anneta, eikä hoitointerventioita tehdä. Sen sijaan, koska lähipiirin hyväksyvä ilmapiiri on tutkimuksissa todettu hyödylliseksi lapsen hyvinvoinnin kannalta, tuen antamiseen kannustetaan. Hyväksyvä ja rakastava perhe ja lähipiiri johtaa hyvään itsetuntoon ja parempaan mielenterveyteen. Käytännössä tämä tarkoittaa, että lapsen sallitaan käyttäytyä sukupuolelleen epätyypillisesti, kuten esimerkiksi leikkiä eri sukupuolelle tyypillisillä leluilla, pukeutua epätyypillisesti, vaihtaa kutsumanimi jos hän niin haluaa, jne, eli sosiaalinen transitio. Lasta ei rangaista tällaisesta käytöksestä, ja mikäli lapsi käy päivähoidossa/kerhossa/harrastuksissa, vanhemmat keskustelevat näiden tahojen kanssa, jotta sielläkään ei rangaistuksia tai kiusaamista sallita. Näin toki vain siinä tapauksessa, että perhe yhdessä päättää edetä sosiaalisessa transitiossa näin pitkälle. Transitio toteutetaan usein pienin askelin, totutellen ja reaktioita seuraten.

Fokuksessa on siis lapsen hyvinvointi tässä hetkessä. Tulevaisuudessa mahdollisesti tapahtuvia muutoksia ei pidetä yhtä tärkeänä. Vanhempien kanssa tietysti keskustellaan, millainen lapsen tulevaisuudesta saattaa tulla, koska vanhemmat varmasti haluavat tietää aiheesta mahdollisimman paljon, mutta näiden mahdollisten kehityspolkujen merkitys tässä hetkessä ei ole niin suuri kuin lapsen hyvinvointi juuri nyt. Vanhemmat usein tarvitsevat tukea asian ymmärtämisessä, ja viestinnässä lähipiirin kanssa.

Myös se tunnustetaan, että lapselle parasta hyvinvointia tuottava sukupuolen ilmaisu voi olla muuttuva. Esimerkiksi, jos lapsi haluaa luopua vastakkaisen sukupuolen leikeistä ja vaatteista, hän saa sen tehdä, eikä siitäkään rangaista. Tämä täytyy tehdä lapselle selväksi heti, ja jatkuvasti ajan kuluessa, että häntä ei tulla rankaisemaan, mikäli hän joskus haluaa elää erilaisessa sukupuoliroolissa. Kaikki välivaiheet ja lopputulokset erilaisine kokeiluineen ovat sallittuja.

Mikäli lapsi voi kokonaisvaltaisesti hyvin, kun hänen annetaan ilmaista sukupuoltaan kuten hän itse toivoo, ei ole syytä epäillä, että sen taustalla olisi jokin trauma tai muu häiriö. Jos lapsen käytöksessä ilmenee syytä epäillä traumaa tai muuta kehityksellistä häiriötä, sen mahdollisuus tutkitaan, ennen kuin päätetään jatkosta - eli diagnosointi on jatkuva prosessi. Moniammatillinen asiantuntijajoukko on perheen käytettävissä. 

Nuorten kohdalla psykiatrista arviota kannustetaan tekemään ennen lääketieteellisiä interventioita. Mikäli dysforian ja/tai ahdistusoireiden takaa löytyy muita syitä kuin sukupuoli-identiteetti, ne eivät välttämättä ole syy evätä sukupuolidysforian hoitoa. Potilas voi tarvita monenlaista hoitoa monenlaisiin oireisiin. Lainaus Edwards-Leeper et al.:n artikkelista:

"We propose that those who practice within the affirmative-care model appreciate that requiring a thorough psychological evaluation for these youngsters is not inherently paternalistic or unaffirming, rather it is an appropriate and comprehensive way of ensuring that all relevant health-care perspectives are taken into account and best clinical outcomes are maximized."

Teresa Daniels ja Micaela Condon kirjoittavat kirjassa "Pediatric Gender Identity" (edit. Forcier et al.2020), että psykoterapiaa voidaan käyttää affirmatiivisen hoidon aikana tukemaan potilasta monin eri tavoin, potilaan lähtökohdista. Psyykkinen kipu, jota transihmiset usein kokevat, johtuu sisäisen ja ulkoisen maailman ristiriidasta. Hoidossa pätevät samat lainalaisuudet kuin muissakin psykoterapian hoitotilanteissa: on luotava turvallinen ilmapiiri ja vahva terapeuttinen yhteys, sallittava kärsimyksen ja tuskan ilmaukset, ja suhtauduttava neutraalisti, empaattisesti ja itseymmärrystä tukien. Daniels ja Condon toteavat:

"While a gender-competent provider seeks to affirm a TGD adolescent's gender experience, identity and expression, they should also evaluate for and treat the psychological concerns that may also be present. TGD youth is a heterogenic group, and many may not experience significant psychological distress. However, compared to cisgender adolescents, TGD adolescents appear to experience disproportionately high rates of psychological distress, with increased risk of depression, anxiety, and suicidal thoughts." ... "It is important to recognise that conditions may or may not be related to the client's gender experience." ... "Providers may encounter a variety of symptomatology in their evaluations. Chronic minority stress and 'massive gender trauma' may lead to constellations of symptoms commonly associated with Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Careful screening for a history of abuse and neglect is essential as well, though many related psychological concerns may include anxiety, depression, self-injury, thoughts of suicide, compulsivity, substance use, sexual concerns, personality disorders, eating disorders, psychotic symptomatology, and autism spectrum disorders. Co-occurring mental health issues do not preclude changes in gender role or access to gender-affirming hormones or surgery; rather, they should be optimally managed concurrently with gender-affirming treatment."

Yhteenveto väitteestä kaksi: Nuorten kohdalla psykiatrinen arvio on lääketieteellisten hoitojen edellytys, tai sitä ainakin suositellaan, ja asiantuntijat tunnistavat useita psykiatrisia sairauksia tai tiloja, jotka voivat aiheuttaa samanlaisia oireita kuin sukupuolidysforia. Arviointi on tehtävä huolellisesti ja hoito suunniteltava tulosten mukaan.

Väite 3) affirmatiivisesti hoidettu lapsi/nuori ei uskalla/kykene perumaan sosiaalista transitiota lähipiirin reaktioiden pelossa

Steensma et al.:n tutkimuksessa todetaan, että osa tutkimuksessa haastatelluista 25:stä sukupuolidysforiseksi diagnosoidusta koki "takaisin transition" vaikeaksi. Näin kokivat erityisesti tytöt, jotka olivat pukeutuneet lapsina poikien vaatteisiin, harrastivat poikamaisia leikkejä, ja joita kohdeltiin usein "yhtenä pojista". Tutkimustuloksen johdosta tällaisten tyttöjen (alle 10-vuotiaiden) kohdalla tutkimuksen tekijät kehottivat vanhempia varovaisuuteen siinä, kuinka pitkälle sosiaalinen transitio toteutetaan, eikä lääketieteellistä transitiota suositella lainkaan (niin kuin ei kenellekään muullekaan lapselle ennen murrosikää). Tutkimuksessa ei kerrota näiden tyttöjen lukumäärää, mutta Temple Newhook et al.:n artikkelissa esitetään, että lukumäärä on kaksi. Kun lukee Steensman tutkimuspaperia, tällä kohdalla esimerkkisitaatteja antaa kaksi henkilöä. Steensman tutkimuksen 25 haastateltua koostui 14 henkilöstä (7+7), jotka hakeutuivat sukupuolenkorjaushoitoihin, ja 11 henkilöstä (6 poikaa, 5 tyttöä), jotka eivät jatkaneet klinikan asiakkaina. Eli näistä viidestä tytöstä kaksi koki takaisin transition emotionaalisesti vaikeaksi - heillä oli häpeän tunteita, kun he ajattelivat, että joku saattaisi saada selville heidän "poikamenneisyytensä".

Yhtään vähättelemättä tällaisia tunteita, niitä on kuitenkin punnittava sitä vasten, mitä tuntee se lapsi, jonka sosiaalista transitiota viivytetään tai estetään sen vuoksi, että hän saattaisi katua sitä myöhemmin. On huomattava, että transsukupuolisen aikuisen lapsena kokemat emotionaaliset vaikeudet ovat aivan yhtä tärkeitä kuin cissukupuolisten aikuisten. Siten, minusta ei ole oikein väittää, että affirmatiivinen hoito on väärä hoitomuoto, koska osa saattaa katua sosiaalista transitiotaan myöhemmin.

Esimerkiksi Edwards-Leeper & Spack:n tutkimuksessa vuodelta 2012 tuodaan esiin myös sellaisia kokemuksia, että lapsi ja vanhempi ovat olleet kiitollisia mahdollisuudesta saada kokeilla toisen sukupuolen roolia kuin mihin lapsi on sitten myöhemmin päätynyt, joten kaikkien "desistereiden" kokemukset eivät ole lainkaan negatiivisia. 

Temple Newhook et al.:n artikkelissa todetaan, että yhtenäistä sukupuoli-identiteettiä lapsuudesta aikuisuuteen ei ole mitään syytä pitää parempana kuin ikävaiheiden myötä muuttuvaa sukupuoli-identiteettiä, mikäli lasta/nuorta/aikuista ja hänen läheisiään tuetaan. Kun pidetään mielessä affirmaation pääasia eli mikään sukupuoli-identiteetti tai sukupuolen ilmaisun tapa ei ole patologinen, tämä on ainoa looginen johtopäätös.

Yhteenveto väitteestä kolme: takaisin syntymässä määritettyyn sukupuoli-identiteettiin ja -rooliin siirtyvä lapsi/nuori voi kokea vaikeita tunteita kuten stressiä ja häpeää, mutta voi kokea asian myös positiivisena mahdollisuutena kokeilla eri rooleja. Viivästetyn tai estetyn sosiaalisen transition psyykkiset haitat ovat kuitenkin merkittäviä, eikä niitä voi jättää huomiotta.

Väite 4) affirmatiivisen hoitomuodon vaikutuksista ei ole luotettavia pitkän aikavälin tutkimustuloksia

Tutkimuksia affirmatiivisen hoidon vaikuttavuudesta on tietenkin tehty. Katsotaan niistä muutamia tarkemmin.

Varsin tuoreessa tutkimuskatsauksessa tältä keväältä todetaan, että viime vuosilta on yhä enenevässä määrin tutkimustuloksia affirmatiivisen hoitomallin hyvistä vaikutuksista transnuorten mielenterveyteen. Psyykkinen toimintakunto on parempi niillä lapsilla ja nuorilla, joiden sukupuoli-identiteettiä ja sukupuolen ilmaisua tuetaan kotona ja lähielinympäristössä, kuin niillä, joiden identiteettiä ja ilmaisua pyritään tukahduttamaan.  

Toisessa tuoreessa tutkimuskatsauksessa käytiin läpi 20 tutkimusta sukupuolenkorjaushoitojen vaikutuksista. Hoitoa saaneet potilaat olivat sekä lapsia, nuoria, että aikuisia, ja tutkimukset oli tehty lukuisissa eri maissa (länsimaissa). Tämä ei siis varsinaisesti keskity nimenomaan affirmatiiviseen hoitoon, vaan kaikkeen sukupuolenkorjaushoitoon, johon kuuluu sekä psykiatrista että lääketieteellistä hoitoa. Sekä elämänlaadun, masennuksen että ahdistuksen osalta voitiin todeta, että hoito paransi potilaiden vointia, mutta tutkimusten epätasalaatuisuudesta ja osittain pienistä tutkimuskohteiden määristä johtuen vahvaa näyttöä ei saatu. Tutkimuksissa ei huomioitu sitä, että kaikki halukkaat eivät pääse syystä tai toisesta hoidon piiriin. Joissakin maissa hoidon edellytyksenä on psykiatrinen arvio, joissakin tietoinen suostumus riittää. Katsauksessa esitettiin myös huoli siitä, että tiukka portinvartijuus hoitoon pääsylle voi aiheuttaa potilaissa painetta valehdella psyykkisestä hyvinvoinnistaan hoitoon päästäkseen. Lisäksi psyykkistä toimintakykyä mittaavat työkalut on tehty cissukupuolisille miehille ja naisille ja niiden soveltaminen transihmisiin voi aiheuttaa väärintulkintoja.

Vuonna 2021 julkaistu tutkimus sosiaalisesti transitioituneiden lasten ja nuorten mielenterveydestä toteaa, että se on yhtä hyvä tai vain hieman huonompi kuin vertailuryhmällä.

Vuonna 2020 tehty tutkimus toteaa, että affirmatiiviseen hoitoon hakeutuneilla nuorilla oli kontrolliryhmään verrattuna huonompi mielenterveys ennen hoitoa, mutta saman tasoinen tai parempi mielenterveys hoidon jälkeen.

Translasten psyykkistä hyvinvointia tutkineessa tutkimuksessa vuodelta 2016 todetaan, että ne lapset, joiden syntymässä määritetystä sukupuolesta poikkeavaa sukupuolen ilmaisua ja identiteettiä tuettiin, olivat masennuksen osalta samalla tasolla kuin kontrolliryhmä, ja ahdistuksen osalta heillä oli vain hieman korkeammat lukemat kuin kontrolliryhmällä. Ahdistus selittynee yhteiskunnan ja sosiaalisen ympäristön vaikutuksella ja/tai lähestyvän puberteetin tuomien muutosten pelolla. Verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin translasten hyvinvoinnista, tämän tutkimuksen kohderyhmällä oli selkeästi vähemmän sisäistettyä psykopatologiaa.

Tutkimus vanhempien tuen merkityksestä transnuorille vuodelta 2012 toteaa, että vanhempien vahva tuki on yhteydessä transnuorten parempaan itsetuntoon, elämäntyytyväisyyteen ja mielenterveyteen.

Tutkimusartikkeli transnuorten erilaisista hoitolinjoista toteaa, että affirmatiivinen hoitomalli tehoaa ahdistukseen, masennukseen ja itsetuhoisuuteen parhaiten.

Yhteenveto väitteestä neljä: koska affirmatiivinen hoitomuoto on suhteellisen uusi, ei pitkittäistutkimuksia juurikaan ole voitu vielä tehdä. Affirmatiivinen hoito keskittyy kuitenkin kunkin yksilön hyvinvoinnin parantamiseen nykyhetkessä, ei tulevaisuudessa. Tähänastiset tutkimustulokset ovat positiivisia.

----------

Mitä tästä kaikesta pitäisi ajatella? Itse ajattelen niin, että ei voi olla väärin tai vahingollista tukea ihmistä itsetuntonsa vahvistamisessa ja kokonaisvaltaisessa hyvinvoinnissa, tarkoittipa se sitten mitä tahansa sukupuoli-identiteettiä ja sukupuolen ilmaisua tai jopa sen vaihtumista. Affirmatiivinen hoito tarkoittaa tietysti sitä, että tarvitaan aivan valtavasti lisää asiantuntemusta ja resursseja, jotta kaikki pääsevät hyvän hoidon piiriin. Tiukka portinvartijuus hoitoon pääsyssä palvelee enemmän cissukupuolisten ja/tai transsukupuolisen identiteetin hylkäävien tulevaisuutta, kuin sukupuolidysforiasta kärsivien tämänhetkistä todellisuutta.