Kirjakatsaus: Lasten sukupuoli-identiteetti, osa 3 - identiteetin kehittyminen

Tämän kirjakatsauksen kolmannessa osassa kerron teoksen "Pediatric Gender Identity" kolmannesta artikkelista, joka on otsikoitu "Sukupuoli-identiteetin kehityksen polut". Sen ovat kirjoittaneet Jenifer K. McGuire, kansanterveystieteen tohtori Minnesotan yliopistosta, ja Quinlyn J. Morrow, niin ikään Minnesotan yliopistosta.

Lapsuuden sukupuoli-identiteetin kehitystä koskevissa tutkimuksissa keskitytään kahteen erilliseen, mutta toisiinsa liittyvään käsitteeseen: sukupuoli-identiteetti (henkilön tunnistaminen tytöksi, pojaksi tai muuksi sukupuoleksi) ja sukupuolirooli (käyttäytymiset, asenteet tai ominaispiirteet, jotka yleensä liitetään ja joita odotetaan tai suositaan tietyn sukupuolisen identiteetin ihmisiltä). Varhaiset teokset, jotka loivat sukupuoli-identiteetin kehitysparadigman, käsittelivät sukupuoli-identiteettiä kuin se vastaisi syntymässä määritettyä sukupuolta, eivätkä pohtineet identiteetin variaatiota tarpeeksi laajasti harkiten kehityspolkuja, joihin sisältyy sellaisen sukupuoli-identiteetin tunnistaminen, joka poikkeaa syntymässä määritellystä sukupuolesta. Sen sijaan keskityttiin sukupuolten eroavaisuuksiin tai kuinka miesten ja naisten ruumiit kehittyvät ja miten ne ovat vaikuttaneet vastaavaan sukupuoli-identiteettiin.

Sukupuolierojen teoriat voidaan jakaa kolmeen pääkategoriaan, jotka perustuvat prosessien painotuksiin: sukupuolen essentialismi, sukupuoliympäristö ja sukupuolikonstruktivismi. Sukupuoli-essentialistiset teoriat kuvaavat sukupuolierojen perustuvan pääasiassa luontaisiin, biologisesti johdettuihin sukupuolieroihin, vaikka nämä teoriat voivat tunnistaa myös ympäristötekijöiden vaikutukset. Sukupuoliympäristö ja -konstruktivismi korostavat yhteiskunnallisten käytäntöjen roolia sukupuolen eriyttämisen luomisessa ja ylläpitämisessä sosiaalisen ehdollisuuden kautta, havainnollista oppimista sekä sukupuolten välistä kieltä ja sosiaalista järjestämistä. Lisäksi sukupuolen konstruktivistiset teoriat esittävät, että lapset omaksuvat biologisia ja ympäristön vihjeitä sukupuolesta ja sisäistävät ne sitten kehittämällä sukupuolijärjestelmät itsestä ja muista.

Sukupuoliroolit ilmenevät eri tavalla kulttuurista ja historiallisesta kontekstista riippuen. Lisäksi sukupuoli-identiteettien eroavaisuudet eivät ole sukupuolten sisällä yhtenäisiä. Sukupuolten sisällä on suurempaa variaatiota kuin sukupuolten välillä. Toisin sanoen sukupuoli on tärkeä osa identiteettiä monille, mutta se ei ole deterministinen. Lopuksi sukupuolierot eivät välttämättä ole johdonmukaisia yksilöissä: henkilöllä voi olla voimakas sukupuoli-identiteetti yhdellä osa-alueella, esimerkiksi persoonallisuuden osalta, mutta ei toisella, esimerkiksi ammatti. Yhdessä nämä tekijät viittaavat siihen, että sukupuoli-identiteettien vaihtelu on todennäköisesti biologisten, sosiaalisten ja psykologisten tekijöiden välinen vastavuoroinen prosessi, ja että sukupuolierojen kaikilla teorioilla voi olla paikkansa kuvailemassa sukupuoli-identiteetin kehitysprosesseja kokonaisuutena.

Tähän mennessä 1990-luvulta saakka kertynyt lääketieteellinen kokemus lasten ja nuorten sukupuoli-identiteettiä tukevasta hoidosta (gender-affirming care) paljastaa varhaisten pitkittäistutkimusten puutteet ja sen, kuinka ne ovat vaikuttaneet kieleen ja ajatteluun sukupuoli-identiteetin kehityspoluista. Newhook et al. on äskettäin tarkastellut neljää pitkittäistutkimusta sukupuolidysforiasta, jotka käyttivät "pysyvyys vastaan luopuminen" -kieltä (persistence vs. desistance) ennustamaan jommankumman todennäköisyyden. Näitä ja muutamia muita tutkimuksia on tulkittu väärin siten, että noin 80 % sukupuoltaan epätyypillisesti ilmaisevista lapsista ei hakeutuisi sukupuolenkorjaushoitoihin nuoruudessa tai aikuisuudessa, ja näitä tuloksia on käytetty argumenttina lasten sosiaalista transitiota vastaan. Näihin pitkittäistutkimuksiin liittyy monia metodologisia ja käsitteellisiä puutteita. Sukupuolidysforian kriteeri on tarkentunut, ja näissä tutkimuksissa on ollut mukana lapsia, jotka eivät täytä tätä tarkempaa kriteeriä. Sukupuolidysforiaa kokevat lapset eivät pelkästään käyttäydy syntymässä määritellylle sukupuolelleen epätyypillisesti, vaan ilmaisevat sukupuoli-identiteettinsä myös muilla tavoin. Sukupuolidysforiaa kokemattomat lapset eivät tietenkään myöhemmin hakeudu sukupuolenkorjaushoitoihin. Nämä lapset on siis varhaisissa tutkimuksissa laskettu mukaan, mitä nykyään ei enää tehdä. Ja mikä tärkeintä, koska nuo tutkimukset keskittyivät binääriseen transnormatiiviseen sukupuolitransitioon, jota kuvattiin termiparilla "pysyvyys vastaan luopuminen", ne myötävaikuttivat binäärisen sukupuolitransition narratiiviin. Näiden tutkimusten kehys rajoitti keskustelua useista mahdollisista kehityspoluista.

Nykyinen tutkimus on vakiintunut laajemman ja kompleksisemman mallin ympärille, joka tukee nuorten ihmisten identiteetin kehittymistä koko spektrillä. Vallitsevissa sukupuoli-identiteettiä tukevissa hoitomenetelmissä lapsille annetaan tilaa tutkia sukupuoltaan omassa tahdissaan ilman, että vanhemmat tai lääkärit odottavat jotain tiettyä kehityspolkua. Sukupuoli-identiteettiä tukevassa hoidossa henkilö itse on oman sukupuolensa vahvin auktoriteetti, mikä on todettu myös tutkimuksissa (eli luotettavin keino selvittää lapsen sukupuoli on kysyä häneltä) (kts. esim. tämä tutkimus ja tämä tutkimus). Sukupuoli-identiteettiä tukevien hoitomallien perusta on sen tunnustaminen, että transsukupuolinen sukupuoli-identiteetti ei ole luonnostaan epäterve tai vähempiarvoinen.

Sukupuoli-identiteettiä tukevalle hoidolle ovat ominaisia seuraavat näkökulmat:

a) sukupuoli-identiteetin variaatiot eivät ole häiriöitä;

b) sukupuoli-identiteetin ilmaisut ovat monimuotoisia ja niissä on kulttuurista vaihtelua, mikä edellyttää kulttuurisensitiivisyyttä;

(c) tämän hetkisen parhaan tietämyksen mukaan sukupuoli-identiteettiin kytkeytyy biologian lisäksi lapsen kehitys ja sosiaalistaminen sekä kulttuuri ja konteksti, joilla kaikilla on vaikutusta jokaisen yksilön sukupuoliseen minuuteen;

d) sukupuoli voi olla epävakaa eikä ole binaarinen, sekä tiettynä ajankohtana että siinä vaiheessa, kun se muuttuu yksilöllä ajan myötä;

e) jos patologisuutta ilmenee, se johtuu useammin ympäröivän yhteiskunnan reaktioista (esim. transfobia, homofobia, seksismi) kuin lapsen sisäisistä tekijöistä.

Tämän perustavan näkökulman perusteella on kehitetty hoitomenetelmiä, joihin sisältyy lääketieteellinen interventio (ts. murrosiän tukahduttaminen, sukupuolta vahvistavat hormonit, kirurgiset toimenpiteet), mutta myös psykososiaalinen tuki, kuten sukupuoli-identiteettiin liittyvä kirjallisuus ja koulutus, perhesuhdetuki, vanhempien tukeminen, kontekstuaaliset interventiot koulujen ja yhteisöryhmien kanssa sekä henkilökohtainen koulutus ja terapia identiteetin kehityksen sekä joustavuuden tukemiseksi vähemmistöstressin kohtaamiseksi. Lapsilla ja murrosikäisillä on aikuisiin verrattuna poikkeavia ainutlaatuisia kehitystarpeita, jotka vaativat huomiointia - heidän ymmärryksensä interventioista, halu osallistua niihin ja kyky ennakoida mahdollisia seurauksia.

Ennen murrosikää lääketieteellisiä interventioita ei käytetä sukupuoli-identiteetin variaatioihin. Lapset ja vanhemmat voivat tulla klinikalle ja päättää liittyä psykopedagogiikkaohjelmiin, joissa on esimerkiksi sukupuoli-identiteettiin liittyvää kirjallisuutta ja koulutusta, vanhempien ja lasten tukiryhmiä, sukupuoli-identiteettiä tukevia leikkiryhmiä tai leirejä tai muita sosiaalisia interventioita, tai yksilö- tai perheterapiaa. Murrosikäisen lapsen tulisi voida ymmärtää kurssin tai ohjelman perussisältö ennen ohjelmaan siirtymistä ja hänen tulisi ymmärtää, onko kyseinen ohjelma tai toiminta välttämätöntä minkä tahansa toivotun tuloksen saavuttamiseksi (esim. myöhemmin hoitoon pääsemiseksi). Lapset saattavat nostaa esiin kysymyksiä esimerkiksi nimimuutoksista, kylpyhuoneiden käytöstä tai muista sosiaaliseen muutokseen liittyvistä huolenaiheista. Lapsen valmistaminen siihen, miten muut saattavat reagoida tällaiseen sosiaaliseen muutokseen, ja sen selvittäminen, kykeneekö lapsi ymmärtämään tällaista ennakoivaa ajattelua, voi helpottaa prosessia ja parantaa lapsen kykyä vastata muiden mahdollisesti negatiivisiin reaktioihin.

Shumer ja Tishelman käsittelevät tietoista suostumusta murrosiän tukahduttamiseen erityisesti niillä murrosikäisillä, joilla on heikentynyt kognitiivinen toiminta. He keskittyvät kolmeen tekijään: kehitykseen sopiva tietoisuus omasta asemastaan, mitä hoidon perusteella voidaan odottaa, ja potilaan ymmärryksen arviointi ja paineen tunne. Puberteetin tukahduttamisen (ns. hormoniblokkerihoito) yhteydessä lapsen tehtävä on ymmärtää, että heidän identiteettinsä erottuu useimmista muista nuorista, ja että murrosiän tukahduttaminen lopettaa murrosiän etenemisen. Joitakin sellaisia ​​kognitiivisia tekijöitä, joilla voi olla merkitystä, ovat ymmärrys siitä, mitä hormoniblokkerit eivät tee, kuten esimerkiksi ne eivät vielä muuta muiden ihmisten käsitystä lapsen sukupuolesta. Lopuksi, nuorten on ymmärrettävä, että he voivat lopettaa blokkerit ja heidän ei missään tapauksessa odoteta jatkavan
hoitoa, jos he eivät sitä halua. Murrosiän tukahduttamisen mahdollisten sivuvaikutusten kertominen on osa tietoista suostumusta.

Varsinaisen hormonihoidon aloittamisen yhteydessä tietoon perustuva suostumus on entistäkin tärkeämpää, kun interventiot muuttuvat vähemmän peruutettaviksi. Tähän ikään mennessä murrosikäisillä on kehittynyt edistyneempiä kognitiivisia taitoja ja vakiintuneempi identiteetti. Nuorten tulisi voida ymmärtää joitain kehon muutoksia, jotka tapahtuvat sukupuolta vahvistavien hormonien myötä ja jotka ovat peruuttamattomia. Lisäksi, keskustelut lisääntymiskyvystä ja hedelmällisyyden säilymisestä ovat tärkeitä tässä vaiheessa.

Kehityspolut ovat muuttuneet yhä monimuotoisemmiksi. Lääketieteellisen kehityksen myötä sukupuolen korjaus on useamman ihmisen saatavilla kuin koskaan ennen ollut mahdollista. Tällä yhä monimutkaisemmalla areenalla terveydenhuollon tarjoajilla on tärkeä rooli niiden lasten ja perheiden elämässä, jotka kohtaavat monimutkaisia kehitystarpeita ja joutuvat tekemään lääketieteellistä harkintaa. Tietoinen ja kehitystason mukainen suostumus varmistaa, että lapsilla ja vanhemmilla on heidän tarvitsemansa tieto ja ymmärrys juuri heidän tilanteeseensa liittyen.