Transsukupuolisuus tuoreessa psykiatrian oppikirjassa

Lainasin kirjastosta Duodecimin tänä vuonna ilmestyneen painoksen Psykiatria -kirjasta. Se on reilu 1000-sivuinen usean kirjoittajan kirjoittama suomalainen oppikirja. Olen aika pettynyt siihen, miten vähän kirjassa on tietoa transsukupuolisuudesta, ja erityisen pettynyt siihen, miten alaikäisten osio on kirjoitettu. Transsukupuolisuus mainitaan kirjassa kolmessa kohdassa: Luvussa yksi, Potilaan tutkiminen ja diagnostiikka, alaotsikossa Mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka ja luokittelu (!), luvussa kaksi Mielenterveyden häiriöt (!) alaotsikossa Seksuaaliset häiriöt, seksuaalinen suuntautuminen ja sukupuoli-identiteetti, sekä luvussa 3 Psykiatrian erikoisalueita alaotsikossa Nuorisopsykiatria. Yhteensä näiden tekstiosuuksien pituus on 5-6 sivua.

Ensimmäisessä luvussa kirjoitetaan mm. näin:

"Suomalaisessa tautiluokituksessa (ICD-10) sukupuoli-identiteetin perusmuoto on transsukupuolisuus (F64.0). Kun WHO hyväksyi ICD-11:n vuonna 2019, se muutti gender identity disorder -diagnoosin gender incongruence -nimikkeeksi ja siirsi sen tautiluokituksen uuteen seksuaaliterveys -lukuun. Tämä tarkoittaa myös sitä, että transsukupuolista identiteettiä ei pidetä ICD-11:ssä mielenterveyden häiriönä. Diagnostinen ohjaus linjaa selkeästi, etteivät sukupuolen erilaiset ilmenemismuodot sinällään ole riittävä ehto diagnoosille. Voimakas epäsuhta koetun sukupuolen ja olemassa olevien fyysisten piirreominaisuuksien välillä johtaa eriasteisiin toiveisiin päästä eroon näistä ominaisuuksista, saada vastakkaisen sukupuolen ominaisuuksia, olla valitsemaansa sukupuolta tai ainakin tulla kohdelluksi sellaisena. DSM-5:n ohjeistus edellyttää diagnosoinnin perustaksi, että tilaan liittyy kliinisesti merkitsevää kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä."

Toisesta luvusta:

"Epätyypillinen sukupuoli-identiteetti ei ole kliininen ongelma eikä psykiatrinen diagnoosi, ellei kehon ja identiteetin yhteensopimattomuuteen liity subjektiivista kärsimystä. Henkilöllä voi olla myös muita sukupuoli-identiteetin kokemisen ulottuvuuksia kuin pelkkä mies-nais-jaottelun. Myös toiveet somaattisen hoidon suhteen voivat vaihdella tai puuttua kokonaan."

Olen samaan aikaan lukenut myös Julia Seranon kirjaa "Whipping girl", jota kuvataan avainteokseksi transsukupuolisuuden ymmärtämisessä. Näitä kahta kirjaa rinnakkain lukiessa huomaan todeksi sen, mistä Juliakin kirjassaan kertoo: cis-sukupuoliset "asiantuntijat" eivät vieläkään ymmärrä transsukupuolisuutta, vaikka länsimaisessa lääketieteessä aihetta on tutkittu jo yli sata vuotta. 

Kunhan saan "Whipping girl":n luettua loppuun, kirjoitan ajatuksiani siitä. Se on hyvin vaikuttava kirja.

----------

Kuinka ollakaan, Vauvan keskusteluketjussa kysellään taas "mielenkiintoisia" kysymyksiä, joihin  parhaillaan lukemani kirjat saattaisivat vastata. Näin siellä kysytään:

- Jos kyseessä ei ole mielenterveysongelma, miksi uhkaillaan, että lapset ja aikuiset riistävät henkensä jos eivät saa hoitoja ja vaihtaa papereita? Jos joku vertaa esim. halvaantuneiden tai syövän hoitoon, ne ovat fyysisiä, testattavissa olevia tiloja.
- Jos identiteetti on synnynnäinen, miksi se voi vaihdella ja vaatii ulkoista validaatiota?
- Miksi esim. nenään tai jalkoihin kohdistuva dysmorfia on häiriö, jota hoidetaan keskusteluterapialla, mutta sukupuolipiirteisiin kohdistuva dysmorfia ei ole?
- Jos taas transsukupuolisuus ja dysforia eivät ole sama asia eikä ensimmäinen edellytä jälkimmäistä, mitä transius silloin tarkoittaa, mistä sen tunnistaa ja mitä eroa on transilla ja cisillä?
- Mitä tarkoittaa tuntea itsensä mieheksi tai naiseksi? Jos vastaus on "tietoisuus mieheydestä tai naiseudesta", mihin tietoisuus perustuu ellei kehoon?
- Mitä eroa on sukupuoliroolien moninaisuudella ja sukupuolen moninaisuudesta?

Ensimmäinen kysymys tekee olettamuksen, että mieleltään terve ihminen ei uhkaile itsemurhalla. Näin voi varmaankin todeta ihan perustellusti. Mutta transsukupuolisuus ei ole mielenterveysongelma, kuten yllä siteerattu "Psykiatria" -kirjakin toteaa. Sukupuoli-identiteetin ja kehon välinen ristiriita aiheuttaa kärsimystä, joka voi johtaa itsetuhoisiin ajatuksiin. Vähemmistöstressi on olemassa oleva ilmiö, joka aiheuttaa todistetusti sairastavuuden nousua, ahdistusta ja itsetuhoisuutta. Vähemmistöstressi ei ole pelkästään transihmisten vaan myös seksuaalivähemmistöjen keskuudessa tunnistettu ilmiö. Esimerkiksi tästä tuoreesta tutkimuksesta voi lukea lisää, ote alla:

"Seksuaali- ja sukupuolivähemmistöt (HLBTIQ-ihmiset) altistuvat ylimääräiselle krooniselle stressille vähemmistöasemansa takia. Stressiä lisäävät sekä syrjinnän kokemukset että niiden aiheuttama pelko, häpeä ja salaaminen. Vähemmistöstressi ei ainoastaan lisää mielenterveys- ja päihdeongelmien riskiä vaan on myös fyysisten sairauksien riskitekijä. Erityinen riski on itsetuhoisuus."

Toinen kysymys ei ota huomioon, että vaikka jokin ominaisuus voi olla synnynnäinen, sen tiedostaminen ei sitä ole. Identiteetti kehittyy koko ihmisen eliniän ajan ja sen osat voivat muuttua, kun ihminen kehittyy ja tiedostaa minuutensa puolia. Kaikkia identiteetin osia ei tiedosta itsessään heti lapsuudessa tai nuoruudessa, vaan ne muokkautuvat vuorovaikutuksessa muiden kanssa. Transsukupuolisuuden syitä on useita, eikä kaiken kattavaa teoriaa sen "syistä" ole olemassa. Synnynnäinen identiteetti on yksi teoria, jolle on löytynyt joitakin hajanaisia todisteita genetiikassa ja neurologiassa.

"Vaatii ulkoista validaatiota" on tyypillinen sukupuolikriittisten käyttämä kuvailu sille, että heidän mielestään transsukupuoliset ovat sitä sukupuolta, jota heidän kehonsa oli syntymän hetkellä, ja transsukupuolisen kohteleminen sukupuoli-identiteetin mukaisesti on valehtelua. Tämä näkökanta tekee olettamuksen, että kaikista transsukupuolisista näkee heti päälle päin, että he ovat transsukupuolisia. Tämä ei tietenkään ole totta, vaikka monen sukupuolikriittisen mielestä on. Ja vaikka he myöntäisivät, että ns. läpimeneviä transsukupuolisia on, ei-läpimenevät transsukupuoliset oikeuttavat heidän mielestään tämän näkökannan.

Kuten Psykiatria -kirjassa todetaan, transsukupuolisuuden ytimessä on tarve/toive elää ja tulla kohdatuksi eri sukupuolen edustajana, kuin mihin on syntymässä määritetty. Jos tätä tarvetta/toivetta ei ihmisellä ole, hän ei liene transsukupuolinen. (Käytän tässä kohtaa mieluummin sanaa tarve kuin kirjassa esitettyä sanaa toive, koska mielestäni se kuvaa tilannetta paremmin.)

Kolmas kysymys rinnastaa transsukupuolisuuden dysmorfiseen ruumiinkuvahäiriöön. Psykiatria -kirja kuvaa dysmorfiaa mm. näin: 

"Dysmorfisessa ruumiinkuvahäiriössä potilaalla on jatkuva huoli oletetusta epämuotoisuudestaan, mikä aiheuttaa hänelle ahdistuneisuutta ja toimintakyvyn heikentymistä sekä hakeutumisen terveydenhuoltoon."

"Potilas on tyytymätön omaan kehoonsa tai tiettyyn osaan kehosta, jonka hän kokee vialliseksi, epämuodostuneeksi, vastenmieliseksi tai rumaksi, vaikka toisten mielestä hänen kehonsa on täysin normaali tai vain lievästi poikkeava. Tyypillisesti tyytymättömyys kohdistuu kasvoihin, mutta se voi kohdistua myös mihin tahansa ruumiinosaan ja tyytymättömyyden kohde voi myös vaihtaa paikkaa."

"Tavallista on, että henkilöt hakeutuvat tarpeettomiin kirurgisiin toimenpiteisiin, hammaslääkärille, ihotautilääkärille ja ihonhoitoihin. Tyypillistä on, että toimenpiteeseen hakeutuessaan heillä on ennakkoon vahva käsitys siitä, miten se tulisi tehdä. Monet ovat välittömästi tyytymättömiä toimenpiteiden jälkeen tai korjaus auttaa heitä vain lyhytaikaisesti, minkä vuoksi he hakeutuvat uusiin toimenpiteisiin usein edellisiä moittien."

Ymmärrän, miksi moni rinnastaa transsukupuolisuuden ja dysmorfisen ruumiinkuvahäiriön, onhan niissä jonkin verran samankaltaisia piirteitä. Mutta erojakin on: transsukupuolisen tyytymättömyys ei kohdistu yksittäiseen ruumiinosaan, vaan sukupuolittuneisiin piirteisiin ja sukupuolessa kohdatuksi tulemiseen, lisäksi suurin osa transihmisistä on tyytyväisiä hoitotoimenpiteisiinsä. Dysmorfisen ruumiinkuvahäiriön taustalla voi olla traumaattisia kokemuksia ja tiettyjä luonteenpiirteitä, joita transsukupuolisuuden taustalla ei yhtä selkeästi ole.

Neljäs kysymys ihmettelee, miten cissukupuolisuus eroaa transsukupuolisuudesta, jos transsukupuolisuus ei edellytä dysforiaa. Tähänhän Psykiatria -kirja jo tarjosi vastauksen: mikäli sukupuoli-identiteetin ja kehon välinen yhteensopimattomuus aiheuttaa kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä, se vaatii hoitoa. Cissukupuolisella ei ole sukupuoli-identiteetin ja kehon välistä ristiriitaa, eikä siten myöskään siitä johtuvaa kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä. Mikäli transsukupuolisella oleva kehon ja identiteetin välinen ristiriita ei aiheuta kärsimystä, myöskään sen hoitaminen ei ole tarpeen.

Viidenteen kysymykseen Julia Seranon kirja "Whipping girl" tarjoaa yhdenlaisen vastauksen. Julia Serano käyttää termiä "subconscious sex" eli "alitajuinen sukupuoli" kuvatessaan sukupuoli-identiteettiään. Palaan tähän teemaan, kun saan luettua kirjan loppuun. Itse vastaisin tähän, että cissukupuolinen kokee sukupuolensa eri tavalla kuin transsukupuolinen. Cissukupuolisella keho määrittää sukupuolen, transsukupuolisella ei määritä. Tämä voi tietenkin tuntua käsittämättömältä cissukupuolisen mielestä, varsinkin, kun olemme kaiken ikämme oppineet, että suvunjatkaminen vaatii kaksi sukupuolta, ja sukuelimet / sukusolut määrittävät nämä kaksi sukupuolta.

Viimeinen kysymys pohtii sukupuoliroolien moninaisuuden ja sukupuolen moninaisuuden eroa. Mikäli kysyjä torjuu sukupuolen moninaisuuden selittävän teorian siitä, että sukupuoli ei ole selkeän binääri vaan erilaisista ominaisuuksista koostuva jatkumo, tähän kysymykseen olemassa olevaa vastaustakaan hän ei hyväksy. Sukupuoliroolit ovat sosiaalisia odotuksia eri sukupuolille, joita voi tietoisesti rikkoa, jolloin ne ovat moninaisempia kuin binäärinen mies-nais-jaottelu. Sukupuolen moninaisuus puolestaan koostuu osista kuten esim. juridisesta sukupuolesta, kehollisen sukupuolen osista (hormonit, kromosomit, kehon piirteet) ja sosiaalisista ulottuvuuksista (joihin mm. sukupuoliroolit kuuluvat). Moninaisuus tarkoittaa sitä, että jokaisella on yksilöllinen yhdistelmä näitä osia. Kaikilla nämä osat eivät ole selkeästi laitettavissa binäärin jaon jompaan kumpaan kategoriaan, vaan ovat sekoitus niitä. Lisäksi jokaisen kokemus omasta sukupuolestaan (eli sukupuoli-identiteetti) on yksilöllinen - suurimmalle osalle keho määrittää sukupuolen, eivätkä mahdolliset muut tästä poikkeavat sukupuolen osat muuta sitä.